BIGtheme.net http://bigtheme.net/ecommerce/opencart OpenCart Templates
Home / ARŞİV / Sağlık Hizmetlerinin Metalaşması ve Yalın Sağlık*- Coşkun Canıvar

Sağlık Hizmetlerinin Metalaşması ve Yalın Sağlık*- Coşkun Canıvar

 

İçinde yaşadığımız kapitalist uygarlık sürecinde yaşamın her parçası sermaye birikiminin nesnesine dönüşmüş durumda. Barınma veya gıdadan tutalım da suya kadar insan sağlığının en temel belirleyici unsurları sermaye birikim sürecinin parçası konumundalar. Toplumların sağlığını belirleyen etmenlerden birisi olan sağlık hizmetleri de kapitalist sermaye birikim sürecinin en önemli değerlenme alanları arasında yerini almıştır.

    Büyüme Danışmanlığı ve Araştırma Şirketi Frost & Sullivan’ın yaptığı çalışmaya göre, dünya sağlık harcamaları 2020 yılına kadar 12,7 trilyon dolara ulaşacak.[1]

2020 yılına kadar sağlık harcamalarının ulaşacağı miktar için görüldüğü gibi sermaye çevrelerinin beklentisi büyük. Toplumların sağlık hizmeti gereksinimi; sağlık endüstrisi ve ilişkide olduğu tüm sermaye grupları açısından 12,7 trilyon dolarlık devasa bir sektör oluşturmanın aracı olmuş durumda.

    Hastalıkların tedavisi için harcanan tutarlar, önleme ve muayeneye yönelik harcamaları geride bırakacak. Sağlık sektöründeki çok sayıda yeniliğin tıp alanında devrim yaratması, tıbbi görüntüleme, ilaç, tıbbi cihaz ve fen bilimleri gibi sağlık sektörlerindeki harcamaların 2020 yılında yüzde 6,4 artışla 2,1 trilyon dolara çıkması bekleniyor.[2]

Araştırmada bahsi geçen tedavi merkezli tıp anlayışının temelini oluşturan tıbbi cihaz, tıbbi araç-gereç ve ilaç üretiminin neredeyse tamamı sağlık endüstrisi tarafından yapılmaktadır. Sağlık hizmetlerinin sunumunda merkezi konuma sahip olan bu ürünler tamamen metalaştırılmıştır. Bunların kamu eliyle ‘kullanım değeri’ için üretilmesine hiç tahammül yoktur. İstanbul Şişli’de bulunan SSK ilaç fabrikasının ilaç lobilerinin iktidar üzerinde kurdukları etkiyle 2005 yılında kapattırılması bu durumun Türkiye’deki çarpıcı bir örneğidir.*(2) Sağlık endüstrisi, sağlık hizmetleri üzerinden yaratılmış olan bu sermaye birikiminin bir yandan tamamına hakim olmaya çalışırken bir yandan da bu pazarı büyütmeye çalışmaktadır.

Bu pazarın büyümesi için daha fazla sağlık başvurusu olmalı, daha fazla tetkik yapılmalı ve daha fazla tıbbi işlem, ilaç uygulaması olmalıdır. Sağlığa olan talep adeta salgın varmışçasına büyümeli ve sağlıkçıların tanı tedavi yaklaşımları çok daha fazla tıbbi araç ve ilaç bağımlı olmalıdır. Türkiye’deki sağlık harcamalarının alt başlıklarına, hastane başvuru sayılarına, tomografi, MR kullanımındaki artışa, ameliyat sayılarına baktığımızda sağlık hizmet sunumunun sağlık endüstrisinin amacına uygun bir yapıya dönüştüğünü görürüz. Türkiye’de kişi başı hekime müracaat sayısı 2002 yılında ortalama 3,1 iken 2016’da 8,6 olmuştur. Sadece hastanelere başvurulara bakıldığında kişi başı yıllık ortalama başvuru sayısı 1,9’dan 5,6’ya yükselerek 3 kat artmıştır. Hastanelerde bir yıl içerisinde hasta yatış sayısı 2002’de 5,5 milyon iken 2016’da 13,4 milyona yükselmiştir. Ağız ve diş sağlığı hizmetlerine müracaat sayısı yılda 5,4 milyondan 44,1 milyona çıkmıştır. Bir yıl içerisinde gerçekleşen ameliyat sayısı 3 kat artarak 2002 yılında 1,5 milyon iken 2016 yılında 4,7 milyon olmuştur. Türkiye’de 2002 yılında 58 olan MR cihazı sayısı 2016’da 836’ya, 2002’de 323 olan bilgisayarlı tomografi cihaz sayısı 1152’ye çıkmıştır. 2016 yılında 14,9 milyon tomografi görüntülemesi 12,5 milyon MR görüntülemesi yapılmıştır.[3] 2016 yılında ilaç için yapılan harcamalar ise 22,1 milyar liraya yükselmiştir.[4]  Kamu ve özel sağlık kurumları dahil olmak üzere göre 2002 yılında Türkiye’nin yıllık toplam sağlık harcaması 18,7 milyar lira iken 2016 yılında bu rakam 119,7 milyar liraya ulaşmıştır.[5] Sağlık hizmetlerinin kullanımındaki ve sağlık harcamalarındaki bu artışla beraber sağlık çalışanlarının sayısı 2002 yılında 378 bin iken 2016 yılında 871 bine ulaşmıştır.

Sağlık sermayesi açısından bakıldığında bu harcamalar 15 yılda 6 kattan fazla büyüyen ve kâr oranlarının çok yüksek olduğu bir pazar demektir. Bu noktada sağlık sermayesi ile sağlık harcamaları arasındaki ilişkinin nasıl tanımlandığı önemlidir. Sağlık harcamalarına, salt bir gereksinimin sonucu olarak ve sadece ülkedeki sağlık ‘standartlarının’ yükseltilmesi olarak bakılırsa bu ilişkinin doğru tanımlanması mümkün olmaz. Çünkü sağlık hizmetleri sermaye için artık sadece emeğin yeniden üretimi için gerekli değildir. Sağlık hizmet sunumu aynı zamanda doğrudan sermaye birikiminin bir alanı haline dönüşmüştür. Sağlık harcamaları ile sermaye arasındaki ilişkide sermaye, toplumsal sağlık gereksinimini karşılamak için o alana yatırım yapan konumda değildir. Sermayenin asıl konumu sağlık hizmetlerine duyulan gereksinimden ‘artık-değer’ yaratan bir sektör yaratmaktır. Tam da bunun sonucu olarak sağlık hizmet sunumunun esas dinamiğini hizmetin kullanım değeri taşıması değil değişim değerine sahip olması oluşturmaktadır. Kuşkusuz her metanın değişim değerine sahip olabilmesi için bir kullanım değeri taşıyor olması gerekir. Yoksa metaların satın alınması ve tüketilmesi mümkün olamazdı.

Sunulan sağlık hizmetinin ne ölçüde kullanım değeri taşıdığına ve dolayısıyla ne kadar gereksinim içerdiğine hizmete başvuranların karar verme sürecinin farklı belirleyenleri mevcut. Sağlık talebinin kışkırtılmasında medyanın önemli bir rolü var. TV ve internet üzerinden her yakınmanın hastalık belirtisi haline getirildiği ve bunun üzerinden sağlık hizmet talebinin kışkırtıldığı aşikârdır. Ancak bu gayretler sadece bir reklam fonksiyonu görmekte. İnsanların tıbbi otorite olarak gördükleri sağlıkçılarla bir sağlık kurumunda deneyimledikleri süreç sağlık hizmet talebi açısından çok daha belirleyici durumda. Neredeyse her semptoma yönelik laboratuvar tetkiklerinin kullanımı, tanısal ve tedavi amaçlı cerrahi girişimlerdeki ciddi artışlar, neredeyse her polikliniğe başvuranın elinde reçeteyle ayrılması, hastane kontrol randevularının giderek sıklaşması gibi niceliksel artışın yukarıdaki rakamlara yansıdığı uygulamalar, yalın üretim tekniklerinin verimliliği yüksek hastane işletmeleri için çalışanlarına rıza ve baskı mekanizmalarıyla sürekli dayattığı hizmet sunma biçiminin sonuçlarıdır. İnsanın en fizyolojik süreçlerinden biri olan doğumun bile toplumun yarısından fazlasında artık cerrahi müdahale ile yapılıyor olması bunun en çarpıcı örnekleri arasında. Sağlık Bakanlığı verilerine göre; 2002 yılında %21 olan sezaryen doğum oranı 2015 yılında ise %53 ulaşmıştır.[6] Tüm bu uygulamalar kendi vücudu konusunda sağlıkçılara oranla daha az bilgi sahibi olan toplumun sağlık algısını biçimlendirmekte ve yaşam alabildiğine tıbbileştirilmektedir. Sağlık bilgisinin üretimi –akademi-, sağlık eğitimi ve sağlık emek sürecinin üretim yapısı gibi konular sağlık hizmet kullanımının düzeyinde oldukça belirleyici bir rol oynamaktadır. Sermaye açısından sağlık alanının bir birikim kaynağına dönüşmesinde bu süreçlerin tümü önem kazanmaktadır. Özetle sağlık bilgisi üretiminin (akademik bilgi) metalaşması, ilaç ve tıbbi araç-gereçlerin meta haline gelmesi ve sağlık emek gücünün metalaşması, sağlık hizmetlerinin metalaşması sürecinin bileşenleri konumundadır.

    Sağlık Hizmetlerinin Meta Karakteri

Sağlık hizmetlerinin meta karakterini bir ürün olarak sağlığın para karşılığında satılmasından ibaret olarak göremeyiz. Bu durumda klasik iktisadın ‘değer’, ‘kâr’, ‘ücret’ kavramlarını aşamadığımız gibi sermaye birikim sürecini, artık değer kaynağını yani esas olarak kapitalist sömürünün kaynağını ortaya koyamayız. Sağlık hizmetinin meta olabilmesi için kuşkusuz bir kullanım değerinin taşıyıcılığında bir değişim değeri içermesi ve bu sayede bir son ürün olarak alıcıya mübadele yoluyla satılması gerekir. Marx metanın olmazsa olmaz iki özelliğini şu şekilde tanımlamıştır;

    ‘Meta üretmek için, o kimsenin, yalnızca kullanım değeri değil, başkaları için kullanım değeri, toplumsal kullanım değeri üretmesi gerekir. Meta olabilmek için, ürünün, kullanım değeri olarak hizmet edeceği başkasına, mübadele yoluyla aktarılması zorunludur.’ (Marx K., Kapital-I s:54)[7]

Ancak Marx’ın meta analizi bununla sınırlı kalmaz. Bir ürünün meta karakterini anlayabilmemiz için onun sermaye oluşum ve birikim süreciyle olan içsel ilişkisini kavramamız gerekir. Artık değerin nasıl oluştuğu yani bir başka deyişle sömürünün kaynağı, sermayenin oluşum sürecinde aranmalıdır. Bunun için tek başına metaların mübadelesine yani dolaşım alanına bakmak yanıltıcıdır. Sağlık hizmetlerinin alınır satılır bir ürüne dönüşmesi sağlık sermayesinin birikim sürecini açıklayamaz. ‘…[M]odern iktisatçılar tarafından, özellikle, meta mübadelesinin gelişmiş biçimini, yani ticareti artık değer yaratıcı bir faaliyet olarak göstermek için sık sık tekrarlanır. Söz gelişi, şöyle denir: “Ticaret, ürünlere değer katar; çünkü, aynı ürün tüketicinin elinde, üreticinin elinde bulunduğu zamandakinden daha fazla değere sahiptir; bunun içindir ki, ticareti kelimenin tam anlamıyla bir üretim faaliyeti saymak gerekir.’’ ‘ (Marx K., Kapital-I s:163)

    ‘Meta dolaşımı, saf biçiminde, eş değerlerin bir mübadelesidir, yani, değer bakımından zenginleşmenin aracı değildir.’ (Marx K., Kapital-I s:162)

    ‘Dolaşım ya da meta mübadelesi değer yaratmaz.’ (Marx K., Kapital-I s:166)

Bu durumda sağlık hizmetlerinin sağlık endüstrisi için sermaye birikim kaynağı olabilmesinin, yani sağlıktaki sömürünün temelinde sağlığın ticarileşmesi yatmamaktadır. Sağlığın ticarileşmesi son ürünün yani metalaşmış sağlık hizmetinin para karşılığı satılmasıyla sermaye oluşum sürecinin tamamlanma aşamasını ifade etmektedir. O halde sermaye oluşumunun yani sömürünün kaynağı nedir?

    Yalnız başına meta ve para dolaşımı, sermayenin tarihsel varoluş koşullarının ortaya çıkmasına kesinlikle yetmez. Sermaye, ancak, üretim ve geçim araçları sahibinin özgür işçiyi piyasada kendi emek gücünün satıcısı olarak karşısında bulduğu durumda doğar; ve bu tek tarihsel koşul bir dünya tarihini kapsar. Sermaye, bundan ötürü, başından itibaren, toplumsal üretim sürecinin yeni bir çağını ilan eder. (Marx K., Kapital-I s:172)

Marx sermayenin doğabilmesinin emek gücünün satın alınmasıyla mümkün olduğunu tespit eder. Sağlık sermayesinin oluşum koşulu da bu yüzden sağlık emek gücünün metalaşmasıyla mümkündür. Sermaye oluşumunda emek gücünün satın alınması can alıcı noktadır. Çünkü artık değeri yaratan ‘hür iradeyle’ satışa çıkarılan insan emeğidir. Marx’ı klasik iktisattan ayıran ve farklı kılan nokta tam da bu tespit olmuştur. Klasik iktisat bir ilişkinin meta olabilmesi için her şeyden önce başka metalarla ilişkiye girmesi gerektiğini söylüyor (üretim araçları ve emek gücü). Ve çok daha da önemlisi bir metanın meta olabilmesi için emek gücü piyasasının var olması gerektiğini ifade ediyor. Bu açıklamaların söylemediği şey zenginliğin nasıl yaratıldığıdır. Bunu söylemez çünkü zenginliğin yaratılma koşulları aynı zamanda sömürü ilişkilerini açığa çıkartmayı gerektirmektedir.[8]

Marx, artık değeri yaratanın piyasa ya da ticaret değil emek gücü olduğunu ortaya koymuştur. Son ürün ile hammadde ve üretim faktörlerinin maliyeti arasındaki fark (artık değer), ürünün satılmasıyla değil emek gücünün ona kattığıyla, bir başka deyişle karşılığı ödenmemiş emek ile oluşmaktadır. Dolayısıyla sağlık hizmetlerinin sunumuyla oluşan sağlık sermayesinin kaynağı da sağlık emekçilerinin karşılığı ödenmemiş emeğidir.

Buraya kadar bahsi geçen artık değerin kaynağı ve sermaye oluşum süreci bir özel hastane zinciri üzerinden düşünüldüğünde taşlar kolaylıkla yerli yerine oturabilir. Bir özel hastaneyi mercek altına aldığımızda sağlık hizmet sunumu için yapılmış bir özel hastane binası, alınmış tıbbi araç gereçler, ücret karşılığında sağlık emek gücü satın alınmış sağlık çalışanları ve ortaya çıkan son ürün yani sağlık hizmeti karşılığında hastalardan doğrudan alınan parayı görürüz. Özel hastane sahibi üretim araçları ve hammadde giderlerini ve emek gücünün ücretini yatırım olarak ortaya koyar ve sonuç olarak bundan daha büyük bir değeri elde eder. Aradaki fark ise sağlık emekçilerinin karşılığı ödenmemiş emeğinden elde edilir. Sağlık emek gücünün sömürüsü hastane sahibi için sermaye oluşumunun kaynağıdır. Sermaye sahibi emek süresini uzatmak, emek yoğunluğunu ve emek üretkenliğini arttırmak gibi mutlak ve göreli artık değer üretim mekanizmalarını kullanarak sermaye birikimini arttırmaya çalışır. Sonuç olarak sağlık hizmetlerinin meta karakteri ve sermaye oluşum süreci anlaşıldığında, emek-sermaye çelişkisi bütün çıplaklığıyla gözler önündedir.

Ancak sağlık hizmetinin bir kamu kuruluşunda ücretleri kamu tarafından ödenen sağlık çalışanlarınca, hizmet karşılığında kısmi cepten ödemeler içererek veya hiç ödeme olmaksızın verildiği durumda sağlıkta hizmetlerinin meta karakterinin tahlili karmaşıklaşmaktadır. Bu karmaşıklığın en kritik sonucu da kamu çalışanlarının vereceği emek mücadelesinin zeminini bulanık hale getirmesidir. İşte bu noktada sağlık hizmetlerinin meta karakterinin irdelenmesi daha önemli hale gelmektedir. Türkiye özelinde Sağlıkta Dönüşüm Programı’nı sağlığın piyasalaşması, özelleşmesi ve ticarileşmesi olarak değerlendirecek olursak sömürü ilişkilerini gizlemiş oluruz. Sağlık hizmetlerinin kamusallığına dair verilmesi gereken mücadeleyi de kamunun (devletin) neoliberal kapitalist politikalarla aldığı konum nedeniyle ne ifade ettiği artık belirsiz olan ‘kamuculuk’ savunusuna daraltmış oluruz. Mücadele sağlık emek sürecindeki sömürü ilişkilerini kavrayamaz hale dönecektir. Sermayenin kavramları günlük çalışma sürecinin her alanında emekçilerin diline ve aklına egemen hale gelmektedir. Daha sonra ayrıntılı olarak değinilecek olan ‘kalite’ kavramı bunun en bariz örneğidir. Bugün için kamu hastanelerinde sağlık emek sömürüsünün derinleştirmenin en etkin mekanizmalarından olan ‘toplam kalite uygulamaları’ doğrudan sağlık emekçilerinin kendileri tarafından benimsenip kendi kendilerini eğitmeleri sağlanarak hayata geçirilmektedir. Oysa bu uygulamalar sağlık emek gücünün metalaşması için sağlık emek sürecinin dönüştürülme aygıtlarıdır.

Bugün için kamu kurumlarında verilen sağlık hizmetlerinin meta karakterini ortaya koymak, kamuda çalışan sağlık emekçilerinin karşılığı ödenmemiş emeğinin, aynen özel sağlık kuruluşlarında olduğu gibi sağlık sermayesine kaynaklık ettiğini açıklamak için sağlık emek sürecine yakından bakmamız gerekmektedir.

    Emek Süreci ve Yalın Üretim

Yalın hastane’ ve ‘yalın sağlık’ kavramları yalın üretim tekniklerinin sağlık alanına uygulanmasıyla ortaya çıkan tanımlamalardır. Kapitalist üretim sürecinde bir üretim tekniği olan yalın üretimin hizmet sektöründe uygulanmaya başlamasıyla hastanelerin sağlık hizmet üretim süreçleri de bu üretim tekniğiyle şekillenmeye başlamıştır. Yalın üretim politikaları özü itibariyle emek süreciyle ilişkilidir. Bu nedenle emek süreci teorisi üzerinde durulmadan yalın üretim ve sağlık hizmetleri için yalın sağlık süreçlerini değerlendirmek mümkün olamaz. Buradan hareketle yazı dizimizin üçüncüsünde, yalın üretim tekniklerinin kapitalist üretimdeki yeri ve ortaya çıkış süreci incelenecektir.

El birliği ve manüfaktür dönemlerinin kendilerine özgü emek süreçleri olmakla beraber modern sanayinin gelişimiyle emek sürecine Taylorist ve Fordist modeller hâkim olmuştur. Frederick W. Taylor, ‘Bilimsel Yönetimin İlkeleri’ adlı kitabında yeni emek yönetim biçimini ‘bilimsel’ bir olgu olarak tanımlıyordu. Taylorizm doğrudan emeğin denetlenmesi üzerine odaklanmaktadır. Taylor sisteminin bütün amacı, vasıflı işçinin emek sürecindeki kontrolünü ortadan kaldırarak kontrolü yönetime aktarmaktır. Yapılan işin içeriğine hiçbir değişiklik getirmeden, sadece emek süreci üzerindeki kontrolün işçiden kapitaliste geçmesini amaçlar. Yani sorun doğrudan doğruya emek süreci üzerinde kontrol sorunudur. (9)

Emek süreci tartışmalarını derinleştirerek önemli katkı sunan Harry Braverman, Taylorizme dair şu tespiti yapar;

Emek sürecinde bütün denetimin yönetime geçmesi gerektiğini savunan Taylorizmin başlıca üç ilkesi vardır. Birincisi, emek sürecinin basitleştirilmesidir. Emek sürecindeki basitleşme bütün üretim sürecinin parçalanmasını gerekli kılmaktadır. İkincisi, kafa emeğinin üretimden alınarak planlama düzeyinde merkezileştirilmesi, üçüncü ilke ise işçinin yaptığı işin her aşamasının yönetimce planlanması ve bu planın işçiye emirler biçiminde iletilmesidir.’ (10)

Kapitalist emek sürecinde, 1910’ların başlarından itibaren Fordist bant sisteminin kullanılmaya başlanması ve bunun Taylorist yönetim anlayışı ile birleşmesi sonucu nispi ve mutlak artık değer oranını artırma açısından önemli bir dönüşüm gerçekleşmiştir. (11) Taylorizm bir yandan emeğin üretkenliğini artırarak nisbi artık değeri yükseltirken; Fordizmin temelinde emeğin yoğunlaştırılması yatmaktadır. (12) Yani mutlak artık değeri artırma yöntemidir esasında. Yürüyen bantın sürati üzerindeki kontrol yönetimin elinde olduğu için, sermaye artık tekil makine aracılığıyla tekil işçiye çalışma temposunu dayatmanın ötesinde, bütün fabrikanın temposunu ayarlama olanağını eline geçirmiştir. Taylorist-Fordist üretim modelleri, emeğin giderek vasıfsızlaşması, emekçilerin bilimden koparılması ve iş üzerindeki tasarım kabiliyetinin ortadan kaldırılmasıyla emeğe yabancılaşmanın derinleşmesi gibi sonuçlar doğurmuştur. 1970’li yıllarda yaşanan kapitalizmin küresel krizi, sermayeyi kâr oranlarını artırmanın yollarını aramaya itmiş ve bu da emek sürecindeki denetim mekanizmalarının sorgulanmasına sebep olmuştur. 1940’lı yıllarda Japonya’da Toyota otomobil fabrikasında uygulama denemeleri yapılan, daha sonraları ‘yalın üretim’ olarak adını duyuran ‘Toyotist’ üretim, sermayenin kâr oranlarını artırma arayışına cevap veren bir model olarak 1980’li yıllarda öne çıkmıştır. Sermayenin ideologları tarafından, Fordist-Taylorist üretim teknikleri hedef tahtasına oturtularak sürekli daha fazla üretmeye şartlanmış, kitle üretimini amaçlayan, çalışanları vasıfsızlaştırarak iş yönetim sürecinden uzaklaştıran, gereksiz stokla ve hareketlerle israfa açık, verimsiz, kaliteyi önemsemeyen üretim süreçleri olarak eleştirilmiştir. Bu eleştiri zemininde yalın üretim sistemiyle, iş sürecinde zaman ve enerji israfının en aza çekilmesi, iş akışlarının hızlandırılması, değer yaratan faaliyetlere odaklanılması, maliyetin azaltılması ve çalışanların iş süreci üzerinde etkin kılınması gibi hedefler tanımlanmıştır. Yalın üretimde amaçlar, sadece müşterinin istediği ürünleri (fonksiyon, kalite ve fiyat açısından), müşterinin istediği zamanda (pazara sunulduğu zaman, teslim süresi, sevkiyat sıklığı), daha az kaynak harcayarak (emek, ekipman, zaman, alan vb.) üretebilmek ve müşteri için bir değer teşkil eden faaliyetlere odaklanabilmek olarak sıralanmıştır. (13) Üretim sürecindeki bu uygulamalarla asıl hedeflenen aynen Taylorizm ve Fordizmde olduğu gibi sermayenin emek üzerindeki denetimini daha da artırarak, emek üretkenliği ve emek yoğunluğunda sağlanacak artışla artık değer miktarını artırmaktır.

Yalın üretim Taylorist-Fordist üretim tekniklerini eleştirirken yedi temel israf sebebi ortaya atmıştır. Fazla üretim, bekleme, gereksiz taşıma, gereksiz işlem, gereksiz hareket, hatalı üretime bağlı tamir, fireler ve stok olarak israf nedenleri sıralanmaktadır. (14) İsrafı önlemek için ise gereksiz unsurların elenmesi, sıfır hata, sıralı bir süreç, çok fonksiyonlu takımlar, hiyerarşik kademelerin azaltılması, takım liderliği, yatay bilgi sistemleri, sürekli iyileştirme gibi uygulamalar önerilmiştir. (15) Burada israf sebeplerine ve bunun çözümü için getirilen önerilere bakıldığında bir işçinin bir gün içerisinde işyerinde harcadığı emeğin ne kadar daha üretken hale getirilebileceği ve emeğin ne kadar daha yoğunlaştırılabileceği üzerine bir çalışma olduğu netçe görülebilir. İşçinin çalışma saatleri içinde üretim yapmadığı her an sermaye için kayıptır ve ölü zaman olarak görülmektedir. ABD Ulaştırma Bakanlığı için Japonya’da uygulanan yalın üretim sistemini açıklamak üzere kaleme alınmış bir rapor, yalın üretimin temel amacını bütün açıklığıyla ifade ediyor: “Japonya’daki kalite çemberlerinin temel amaçlarından biri, her bir işçinin her saat boyunca tam 60 dakika çalışması hedefine ulaşmaktır.” (9)  Yalın üretimin uygulandığı Toyota fabrikasında bir işçi 8 dakika 26 saniyelik bir üretim çevriminde 35 tane farklı iş yapmakta ve bu süreç içinde gün boyunca 11 km yol kat etmektedir. Geleneksel Fordist fabrikalardaki emek sürecinde işçiler dakikada yaklaşık 45 saniye üretken faaliyette bulunurken, yalın üretim uygulamasında bu süre 57 saniyeye çıkmaktadır. (16) Yalınlıktan kastedilen ölü zamanın tespit edilmesi ve bu zamanın elenmesidir. İşçinin işyerindeki her anının sermaye için değer üreten zamana dönüştürülmesi hedeflenmektedir.

Yalın üretim ideologlarının en önemli propagandalarından birisi de Taylorist-Fordist üretim tekniklerinin emeği vasıfsızlaştırıp değersizleştirerek işçileri yönetim sürecinden uzaklaştırmasıdır. Buna karşı yalın üretimde, işçilerin iş üzerindeki bilgi ve donanımlarını artırarak işin yönetimine katıldıkları iddia edilir. Burada asıl amaç bant sisteminde işin en ufak parçalara kadar ayrılması ve işçilerin sadece bir işi yapma becerisine sahip olmasından kaynaklanan problemlere çözüm getirmektir. Yani üretim ihtiyacı azaldığında ölü zamanı artırmadan üretimi azaltmak için işçi sayısını azaltmak gerekmektedir. Bu durumda üretimin devam edebilmesi ise kalan işçilerin üretim sürecinin daha fazla basamağına hâkim olması gerekmektedir. Buna paralel olarak yalın üretimde ‘U’ tipi bant sistemi ile bir işçinin aynı zamanda işin farklı parçalarını yaparak öğrenmesi sağlanmıştır. Üretimde işçi sayısı anlamında esnekliği sağlamak için Fordist sistemin ‘vasıfsızlaşmayı’ artırdığı argümanı ileri sürülmektedir. Fordist sistemin emeği vasıfsızlaştırdığı ve böylece yabancılaşmayı derinleştirdiğine kuşku yoktur. Ancak yalın üretimdeki asıl amaç emeği vasıflı hale getirmekten öte işçiyi daha yoğun bir çalışma temposu içine sokup gerektiğinde işten çıkarmalarla işçi sayısında esnekliği sağlamaktır. İşçinin daha fazla iş sürecini yapma kabiliyeti, yönetime katılması olarak sunulmakta ve bu sayede ikame edilebilirlik sağlanmaktadır. Yalın üretimde işçilerin yönetime katılımının artırıldığı yönündeki iddiaların diğer dayanağı ise takım çalışması ve kalite uygulamalarıdır. Toplam kalite yönetimi, kalite çemberleri, insan kaynakları süreç yönetimi gibi kavramlarla öne çıkan bu uygulamalar ile, işin tasarımı ve uygulanmasının işçilerin önerilerine açık hale getirildiği iddia edilmektedir. Bu sayede emek üretkenliğinin ve yoğunluğunun daha fazla nasıl artırılacağının yolları işçilerin deneyimleri ve katkılarıyla aranmaktadır. Şirketi ‘aile’ gibi görme yaklaşımıyla propaganda edilen bu durum emek sömürüsünü derinleştirirken aynı zamanda sömürüyü görünmez kılmayı sağlamaktadır.

Taylorizm, Fordizm ve yalın üretim tekniklerinin tümü göstermektedir ki sermaye sürekli olarak emek üzerindeki denetimi artırmanın yollarını aramakta ve sermayenin değerlenme süreci, emek sürecini kendi ihtiyaçlarına göre biçimlendirmektedir.

    Sağlıkta Yalın Üretim Uygulamaları

Emek süreci ve yalın üretim kısmında sermayenin emek denetimini sağlamak için uyguladığı üretim tekniklerine değinildi. Bu bölümde yalın üretim tekniklerinin yalın sağlık ve yalın hastane yaklaşımıyla sağlığa nasıl uyarlandığı, emek denetim aygıtları çerçevesinde değerlendirilecektir. Yalın sağlık uygulamaları, bu üretim tekniğini ideolojik olarak savunan metinlerden de alıntılar yapılarak Türkiye sağlık sisteminden örneklerle irdelenecektir.

Emek gücünün metalaşmasında emek denetim mekanizmaları kilit rol oynamaktadır. Bu denetim mekanizmaları despotik ve hegemonik (ideolojik) emek rejimleri olarak iki temel kategoride sınıflanabilir. Despotik denetim baskıyı, hegemonik denetim ise rızayı esas alır. Gramsci ve Burawoy okumalarını emek sürecine dair değerlendirmesinde Gamze Yücesan-Özdemir şöyle özetler: ‘Emek rejimlerinde denetim, basit bir antagonizmadan öte, rıza ve baskıyı içeren karmaşık ve çelişkili bir yapıyı barındırmaktadır. Dolayısıyla, emek rejimlerinde, Gramsciyan bir okuma ile, hem baskının hem de rızanın birlikteliği vurgulanmalıdır. Baskının rızaya üstün geldiği rejimlerin despotik, rızanın hüküm sürdüğü; ama hiçbir şekilde baskının dışlanmadığı rejimlerin ise hegemonik doğaya sahip olduğu iddia edilebilir.’ (17) Despotik emek denetim aygıtları ise kendi içinde; basit (doğrudan) denetim aygıtları, teknik (teknolojik) denetim aygıtları, elektronik denetim aygıtları, cinsiyete dayalı denetim aygıtları ve bürokratik denetim aygıtları olarak sınıflandırılır. Sağlık emek süreci bu denetim aygıtlarının tümünü iç-içe geçmiş biçimde barındırmakta olup bunun örnekleri somutlaştırılacaktır. (17)

    Sağlıkta Yalın Üretim

Sağlık hizmet sunumu, dünyanın neresinde, hangi toplumda ve ne koşullarda olursa olsun içeriği büyük oranda standardize edilmiş bir üretim sürecine dönüştürülmüştür. Sağlık hizmet sunumunun bu özelliği sağlık emek sürecinin dizayn edilmesiyle mümkün hale gelmiştir. Bugün için sağlıkçı kimliğine sahip insanların mesleki pratiği, otomobil veya ayakkabı fabrikasındaki emekçilerin çalışma biçimleri ve çalışma amaçları nasıl belirleniyorsa aynı yöntemlerle aynı amaçlar gözetilerek belirlenmektedir. Sermaye yatırımlarının hizmet alanına da girerek genişletilmesiyle toplumsal emek her kulvarda her zerresine kadar sermaye birikim kaynağına dönüştürülmektedir. Sağlık emekçileri açısından net ifade etmek gerekirse artık radyoloji teknikerinin, hemşirenin, hekimin, hasta bakıcının emeği aynen banka çalışanının, metal işçisinin, tarım işçisinin emeği gibi, burjuvazi açısından benzer denetim aygıtları ile kontrol edilir ve tek bir amaca hizmet eder: Karşılığı ödenmemiş emek üzerinden artık değer elde etmek… (18)

Yalın sağlık uygulamalarının kalite ve maliyet odaklı bir yaklaşımla, otomobil fabrikasının üretim tekniklerini sağlık emek sürecinin denetim mekanizmaları olarak hayata geçirmeyi amaçladığı, netçe ifade edilmektedir. Yalın sağlık ideologlarının önde gelen isimlerinden James P. Womack’ın da önsözünü kaleme aldığı Beyond Heroes adlı kitapta yer verilen şu ifadeler yalın sağlık uygulamalarının Toyotist üretim sisteminden köken aldığını ortaya koyması açısından önemlidir:

Yaklaşık on yıldır, sağlık sektöründe yaşanan yalın devrim hepimizin yaklaşmakta olduğunu bildiğimiz büyük sağlık sistemi değişimleri öncesinde, kaliteyi iyileştirmeye ve maliyetleri azaltmaya odaklandı. Aileleri iflasa sürükleyen ve Amerika Birleşik Devletleri için de aynı tehdidi oluşturan sağlık hizmeti faturaları yüzünden, büyük hastaneler ve sağlık sistemlerinin liderleri çeşitli iyileştirme yöntemleri denemeye başladılar. Bu kuruluşların önemli bir bölümü, yalın düşünceyi hızla benimsedi ve Toyota Üretim Sistemine ilişkin araç ve yöntemleri sağlık sektörüne uyguladılar. (19)

Yalın hastane ilkeleri ise şöyle sıralanmaktadır:

  – Hasta bakış açısı ile değerin tanımlanması

  – Hastanın hastaneye girişi ile tedavisinin tamamlanıp hastaneden ayrılması sürecinde değer akışının tanımlanması, değer katan ve katmayan faaliyetlerin saptanması

  – Değer katmayan faaliyetlerin ortadan kaldırılması ve değer akışı boyunca hastanın düzgün ve hızlı bir biçimde aşamalar arasında akışının sağlanması

  – Süreçler ve bölümler arasında işin ve hastanın itilmesi yerine işin, hastanın ve gerekli malzemelerin çekilmesinin sağlanması

  – Sürekli gelişme ile mükemmelliğin sürdürülmesi’’ (20)

Bu ilkelere bakıldığında merkezde yer alan en kritik kavramın ‘değer’ olduğunu görülür. Değerin tanımlanması ise müşterinin yani hastanın bakış açısına göre yapılmaktadır. Ancak yalın üretimin ideologlarınca topluma müşteri memnuniyeti olarak sunulan ‘değer’ kavramının, sermaye için ‘gelir getiren’ demek olduğu da hiç saklanmaz;

Bir faaliyetin değer katıyor olabilmesi için müşteri o faaliyet için para ödemeye gönüllü olmalıdır.” (20)

Verilen sağlık hizmetinin, hastayı o hizmeti talep etmeye ve para ödemeye gönüllü hale getiren özellikleri ‘değer’ katan faaliyetler olarak ele alınmaktadır. Bundan sonraki ilk adım da sağlık hizmet sürecinde değer katan ve katmayan faaliyetlerin tespiti olmaktadır. Değer katmayan faaliyetlerin tespit edilmesinden sonra ise bu faaliyetlerin sağlık hizmet sunumunun dışına çıkartılmasına odaklanılmaktadır. Değer katmayan faaliyetlerin süreç dışında bırakılması ise doğrudan verimlilikle ilişkilendirilmektedir.

    “Sağlık sektöründe yalınlık, değer katmayan tüm faaliyetlerin, hareketlerin ve süreçlerin ortadan kaldırılması, hataların en aza indirilmesi, hastanenin girdileri ile çıktıları arasındaki sürecin verimliliğinin artırılması anlamına gelmektedir.” (21)

Yalın üretim tekniklerinin hastanelerdeki somut uygulamalarına bakacak olursak toplam kalite yönetimi, insan kaynakları süreç yönetimi kavramlarının artık hastane yönetim stratejilerinin esasını oluşturduğu söylenebilir. ‘Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Kurumsal Kaliteyi Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi’nin kalite ve performans ölçümünün dört temel katsayısı durumu açıklar. Yönergenin ilgili kriterlerine bakıldığında, kurum muayeneye erişim katsayısı, kurum altyapı ve süreç değerlendirme katsayısı, hasta ve hasta yakınları memnuniyet anket katsayısı ve kurum verimlilik katsayısını (yatak doluluk oranı, sezaryen oranı, ortalama kalış gün sayısı gibi kriterlerle belirlenen) görürüz. Ancak aynı yönergede doğru tedavinin uygulanması, iyi bir tıbbi bakım verilmesi, tıbbi bakımın gerekli sürede uygulanması, hatalı girişim ve uygulamaların bulunmayışı, tedavinin başarısı, tedavi ve ameliyat sonrası hastanın sağlığına kavuşma süresi kalite ölçütleri içinde kendisine yer bulamamaktadır. (22) Sunulan sağlık hizmeti ‘müşteri memnuniyeti’ baz alınarak değerlendirmeye tabi tutulmakta ve sağlık emekçileri üzerinde hegemonik ve despotik emek denetim mekanizmaları hayata geçirilmektedir.

    Yalın sağlıkta emek sürecinin denetim aygıtları

Emek denetim mekanizmaları sağlık emek sürecinde iç-içe geçmiş bir şekilde bulunur. Hegemonik denetimin özelliği rızaya dayalı olmasıdır. Sağlıkçılar denetim mekanizması için gönüllü olmalıdır. Bunun sağlıktaki en bariz örneği performansa bağlı ücretlendirme uygulamasıdır. Bu bölüm ileride hekim emeği üzerinden detaylandırılacaktır. Yalın üretimde, çalışanların işin yönetimine katılımını arttırmak olarak yansıtılan takım çalışmaları ve kalite yönetimi gibi uygulamalar asıl olarak bürokratik denetim aygıtları olsa da yarattığı yanılsamayla rıza mekanizmalarına da örnek teşkil eder.

    Despotik denetim mekanizmaları yalın uygulamalar öncesinde mevcut olmakla beraber yalın sağlık teknikleriyle daha da derinleşmiştir. Hastanelerdeki teknolojik denetim mekanizmaları olarak, tıbbi teknoloji kullanımındaki hızlı artışın yarattığı işbölümü, standardizasyon ve aşırı uzmanlaşma sayılabilir. Teknoloji hem denetim aygıtı hem de emek üretkenliğini arttırma aracı olarak iki açıdan artık değeri yükselten özellik taşır. Standardizasyon bir yönüyle iş bölümünün derinleşmesini sağlayarak basit (doğrudan) denetim aygıtı olurken bir yandan da endüstri ilişkili akademinin belirleyiciliği düşünülürse teknolojik denetim aygıtı olarak sayılabilir. Elektronik denetim aygıtları olarak turnike sitemleri, dinlenen-kaydedilen telefon konuşmaları, kameralar, kronometre hesabı ile yapılan iş analizleri, neredeyse her işlemin kayıt altına alındığı medulla sistemleri sayılabilir. Yalın sağlık uygulamalarının en özgün yönleri bürokratik denetim aygıtlarında görülür.

Toplam kalite yönetimi ile emekçiler yönetim mekanizmasının bir dişlisi haline gelmiştir. İşçilerin her türlü emeğinden, artık değer üretiminde yararlanılmaktadır. Geri bildirimler, motivasyon toplantıları, kalite çemberleri, takım çalışmasıyla emekçiler kapitalist hizmet üretim sürecine dahil edilmiştir. Takım çalışması ile işçilerin yaratıcı entelektüel faaliyetlerinden yararlanma hedeflenmektedir. İşçilerin kolektif ustalık ve becerilerini de sermayenin adına kullanmalarının yolu açılmaktadır. Bu uygulamalar aynı zamanda çalışanların işyeri yönetimi ile kendi çıkarlarını eş görmesini sağlayarak bir yönüyle rıza mekanizmalarını da güçlendirmektedir.

Yine ‘değer’ merkezli yalın üretim için müşteri odaklılık esas alınarak hasta memnuniyet anketleri, SABİM şikayet hattı, hasta hakları birimlerine başvuru gibi birçok mekanizma sağlıkçılar üzerinde bürokratik denetim aygıtları olarak kullanılmaktadır. (22) Bu uygulamalar içinde hasta haklarını gözeten yanlar da bulunmaktadır. Ancak yalın sağlık uygulaması için esas olan, değer katan faaliyetlere odaklanmak ve sağlık emek sürecindeki denetimi arttırmaktır.

    Poliklinik Hizmetleri Üzerinden Yalın Hastane Uygulamalarının Değerlendirilmesi

Yalın üretim teknikleri hastanelerde yataklı servisler, laboratuvarlar, poliklinikler gibi birçok alanda uygulanmakta ve sağlık emek süreci ile sağlık hizmet sunumunun niteliğini belirlemektedir. Bu bölümde yalın üretim tekniklerinin sağlık alanındaki uygulamalarını somut örnekler üzerinden değerlendirebilmek için poliklinik hizmetleri ve daha ağırlıklı olarak hekim emeği incelenerek, sağlık emek sürecindeki denetim mekanizmalarının nasıl işlediğine değinilecektir.

Polikliniklerde hasta sirkülâsyonunun hızlı olması hastanede yalın üretim için kritiktir. Bekleme süresi hasta memnuniyetini düşürmekte ve bu da faaliyetlerin kattığı değeri azaltarak hastane verimliliğini düşürmektedir. Tam bu noktada poliklinik hizmeti için değer katmayan faaliyetlerin neler olduğu çok önem kazanmaktadır. Bir hastanede tomografi 5 dakika içinde, röntgen 2 dakika içinde çekilebilirken bir hastanın poliklinik muayenesinin 15-20 dakika sürmesi hasta sirkülasyon hızını ciddi şekilde etkilemektedir. Hasta döngüsünün yalın hastanedeki kritik rolü şöyle vurgulanmaktadır:

‘’Sağlık sektörüne özel tedarik zincirleri birçok elemandan oluşmaktadır. Bu kapsamda sağlık sektöründeki tedarik zinciri yönetimi uygulamaları sadece ilaçlar, tıbbi malzemeler ve cihazlar gibi fiziki ürünleri değil, aynı zamanda hasta sirkülâsyonunu da içermektedir.’’ (21)

    ‘’Bütün hastanelerde yaşanan temel problem sürekli hasta akışının sağlanamamasıdır. (20)

Bu sorunun çözümü için yalın üretim tekniklerinin aynen bir fabrikadaki üretim süreci gibi hastanede hasta uğrakları üzerinde nasıl uygulanması gerektiği şu şekilde anlatılmaktadır:

    ‘’Akışa ve çekme sistemine dayalı bir üretimin başarılabilmesi için ilk olarak takt süresinin hesaplanması gerekmektedir. Takt süresi ile üretim hızının müşteri talebi ile senkronize edilmesi amaçlanmaktadır. Takt süresi, mevcut üretim süresinin talebe bölünmesi ile hesaplanmaktadır. Örneğin, hastanenin bir bölümüne sekiz saatlik çalışma süresinde 70 hasta gelmekte olduğunu düşünelim. 480 dakikalık çalışma süresinin 60 dakikası hastaların tedavisi dışında toplantı, dinlenme araları gibi süreler ise hastaların tedavisi için ayrılan süre 420 dakikadır. Hasta taleplerinin karşılanabilmesi için her bir hasta ziyareti 6 dakikada tamamlanmalıdır. Bu durumda takt süresi 6 dakika olmaktadır. Takt süresi, tek parça akışın sağlanabilmesi için her bir süreç aşamasının hızının ne olması gerektiğini belirtmektedir. Örneğin, 10 süreç aşamasının olduğunu ve her bir süreç aşamasının da takt süresi 6 olmak üzere senkronize edildiğini düşünelim. İlk hasta 60 dakika sonra süreçten ayrılacaktır. Tek parça akışı başarılabilirse, bir sonraki hasta hattı 6 dakika sonra terk edecektir. Talebin karşılanabilmesi için her bir süreç aşamasının çevrim süresi 6 dakika veya daha az olmalıdır. Herhangi bir süreç aşaması 6 dakikadan fazla olursa orada dar boğaz oluşacaktır. Takt süresinde senkronize edebilmek için her bir aşamanın işlem süresi azaltılmalı ve iş gücü düzeyi uygun olacak biçimde belirlenmelidir. Eğer bir süreç aşaması 24 dakika sürüyorsa takt süresinde tek parça akışı sağlayabilmek için 4 merkez (masa) olmalıdır. İşlem süresi 12 dakikaya düşürülürse bu durumda iki merkez (masa) yeterli olacaktır.’’ (20)

Bu pasaj poliklinik hizmetleri açısından değerlendirildiğinde, yığılmalara sebep olabilecek aşamaların başında hasta muayenesi gelmektedir. Dünya Tabipler Birliği’nin açıklamalarında da vurgulandığı gibi bir hastaya ayrılan muayene süresinin 20 dakika olması gerekmektedir. Oysa bu süre hastanedeki yalın üretimin en önemli unsurlarından biri olan değer akış şemasını bozmakta, yığılmalara sebep olmaktadır. Bir başka deyişle sermaye için emek sürecindeki ölü zamanı artırmaktadır. İşte bu noktada yukarıdaki pasajda anlatıldığı gibi değer akışını engelleyen muayene süresine yalın üretim teknikleriyle müdahale edilmesi gerekmektedir.

Poliklinik önündeki bekleme sürelerini azaltmak için iki yöntem öne sürülmektedir. Birisi tek parça akışı sağlayabilmek için 4 masa oluşturulması, yani hekim sayısının, hekimle birlikte çalışan tıbbi sekreter sayısının, muayene odası ve içerisindeki araç gereç sayısının 4 katına çıkartılması demektir. Bu sermaye açısından çok ciddi bir maliyet unsuru olacaktır. O halde yalın üretim tekniklerinin en önemli özelliği gereği işlem süresinin, yani muayene süresinin azaltılmasına odaklanılmalıdır. Muayene sürecinin içeriğine bakıldığında hastadan ayrıntılı öykü alma, vücut sistemlerine yönelik sorgulama (sistem sorgusu), ayrıntılı fizik muayene, tüm verilerin sisteme/hasta dosyasına not edilmesi, gerekli görülen tetkiklerin istenmesi, tetkik sonuçlarının değerlendirilmesi ve gerekli görülmesi halinde tedavi düzenlenmesi gibi aşamalar mevcuttur. Yalın üretim açısından muayene süresinin kısaltılması için değer katmayan faaliyetlerin tespiti ve elemine edilmesi gerekir. Bugün için hastanelerdeki muayene süreçlerine bakıldığında genel olarak polikliniklerin büyük çoğunluğunda hasta ile hekimin neredeyse göz teması dahi kuramadığı, ayrıntılı öykü yerine hastanın en belirgin birkaç semptomunun değerlendirmeye alınabildiği, fizik muayene için ise ilgili uzmanlık dalının veya hastanın şikâyetlerinin işaret ettiği organa yönelik muayeneyle yetinilmek zorunda kalındığı bir hekimlik pratiğiyle karşı karşıya olduğumuz söylenebilir. Kuşkusuz muayene sürecinin bu yanları yalın üretimin ideologları tarafından asla dile getirilmez. Çünkü bu durum sağlık hizmetindeki niteliksizliği deşifre edecektir ve bu da tamamen birer müşteri olarak görülen hastalar nezdinde ‘kalite’ sorgulamasına neden olacaktır. Kalitenin sorgulanması ise müşterilerin o hizmet için gönüllü olarak para ödemesinin önüne geçecektir. Yani işletme verimliliği yara alacaktır. Oysaki anamnez ve fizik muayene, bir hekim için tanı ve tedavi açısından en kritik aşamalar arasında yer almaktadır. Yalın üretim teknikleri kullanılarak hastane poliklinikleri günde ortalama 100’e yakın hastanın bakıldığı ve böylece emek yoğunluğunun kıyasıya artırıldığı bir üretim sürecine dönüştürülmüştür.

Peki, bu noktada şu akla gelmelidir. Hekimlere hasta muayenesini 4-5 dakikaya sığdırması ve anamnez ile fizik muayene gibi önemli hekimlik pratiklerinden vazgeçmesi nasıl kabul ettirilmektedir. İşte bu noktada yalın üretimin performansla ücretlendirme, standardizasyon, iş gücünün parçalanması, teknolojik denetim gibi hegemonik ve despotik emek denetim mekanizmaları devreye girmektedir.

    Standardizasyon sağlık emeğinin yoğunlaşması için en kritik yöntemlerden birisidir. Tanı ve tedavi yöntemleri olabildiğince standardize edilmektedir. Tıp tarihinde sağlıkçılık pratiğinin en önemli yaklaşımlarından olan ‘hastalık yoktur hasta vardır’ anlayışı yalın üretim açısından hedef tahtasındadır. Tıp kültürünün bu yaklaşımı sağlık hizmetinin niteliğine yönelik, yani ‘kullanım değerine’ yönelik bir vurgudur. Bu anlayış yalın ideologlarca çarpıtılarak hedef haline getirilmektedir. Yalın üretimde ‘hasta odaklı’ olma sürekli vurgulanmaktadır. Kişiye özgü sağlık sorunlarının önemsendiği her fırsatta ifade edilerek bu sorunlara çözüm için insanlar hastanelere çağrılmaktadır. Çarpıtma tam da buradadır. Kişiye özgün sorunların sağlık hizmet talebinde artış sağlaması istenmektedir. Yalın üretimin hasta odaklı yaklaşımının sınırı değer yaratan faaliyetlere kadardır. Bunun dışında kalan her yaklaşım sermaye için ölü zamanı artırır. Hasta sirkülâsyonunun yalın üretim açısından kritik rolü düşünüldüğünde poliklinikte sağlıkçının her hastanın özgün yönlerini anlamaya yönelik yapacağı değerlendirme değer akış şeması açısından kayıp demektir. Muayene sürecini hızlandırmak için hastaya değil, hastalığa odaklanılmalıdır. Böylece soruna yönelik düşünme süreci kısalacak ve hızla karar verilecektir. Yalın üretimde bu anlayış şöyle savunulmaktadır:

    ‘’Üretim sektöründe üretilen tüm parçalar standart iken hastanelerde tüm hastaların birbirinden farklı özellikler gösterdiği ileri sürülmektedir. Yalın uygulamalarda tüm hastaların özdeş kabul edilmesi söz konusu değildir, benzer grupların içerisinde olanlara benzer tedavilerin uygulanmasının gerçekleştirilmesi önerilmektedir. Yalın düşünce görevlerin geliştirilmesinden süreçlerin geliştirilmesine doğru değişimi sağlayan bir düşünceye doğru hareketi sağlamaktadır.’’ (20)

Standardizasyonun yalın üretim açısından en kritik yönlerinden birisi de emek süreci üzerindeki mutlak denetimi kolaylaştırıcı özelliğidir. Standart işin emek denetim unsuru olarak görüldüğü şöyle ifade edilmiştir;

    ‘’Standart işin bir silah veya eleştiri olmadığını, işimizi yapmak için mevcut durumda bildiğimiz en iyi yol olduğunu vurgulamakta yarar var. Standart iş en iyi uygulamadır ve yapılan işi denetlemek veya gözlemlemek, öğretmek ve rehberlik etmek için iyi bir yöntemdir’’. (19)

Sağlıkçıların pratiğindeki standardizasyonun belirlenmesi çok boyutlu bir süreçtir. İş tanımları, iş akış şemaları, tedavi patikaları, değerlendirme formları, tedavi standartları gibi çok sayıda form, standart ve kuralla yeniden düzenlenen sağlık emek süreci, bu nedenle çok sayıda kuramcı tarafından “bürokratik tıp” olarak adlandırılmaktadır. (22) ‘Standart iş’, emek yoğunluğunu artırmanın en etkin yollarından biri olduğu kadar, bürokratik denetim mekanizmalarının da temel dayanağıdır.

Sağlık eğitimi ve akademik bilginin üretilme şekli, standardizasyon sürecinin en önemli parçaları arasındadır. Bu noktada bilgi üretiminin metalaşma süreci kritik rol oynar. 2002 yılında yapılan bir araştırmada klinik uygulama rehberi yazarları arasında çeşitli biçimlerde ilaç firması etkileşimi olan yazar yüzdesinin % 87 olduğu, ‘’etkileşimi’’ olan yazarların % 58’inin firmalardan finansal destek aldığı ve % 38’inin de firma çalışanı ya da danışmanı olarak görev yaptığı belirlenmiştir. (23) 200 klinik kılavuzu araştıran bir başka çalışmada kılavuz yazarlarının üçte birinden fazlasının önerdikleri ilaçların firmalarıyla finansal ilişkileri olduğu saptanmıştır. (24) Akademi-sermaye ilişkisinin bu denli yoğunlaştığı ve bilgi üretiminin metalaştığı bu süreçte tıbbi otoritelerce hekimlik pratiğini kolaylaştırmak adına ‘öneri’ olarak sunulan tanı ve tedavi algoritmaları artık hekimlik mesleğinin uygulamalarını neredeyse tamamıyla belirleyen bir karakter kazanmıştır. Hastadan ziyade hastalığa odaklanan hekimlik anlayışı algoritmalara çok daha fazla bağımlı kalarak tanı tedavi süreçlerine karar verir hale gelmektedir.

Tanı ve tedavi için oluşturulan bu algoritmaların belirlenme süreçlerinin, sağlık endüstrisiyle ilişkisi nedeniyle tıbbi araç kullanım düzeylerinde artışla da doğrudan ilişkisi vardır. Bu yazı dizisinin ilk bölümü hatırlandığında, Türkiye’deki tomografi ve MR cihaz kullanımındaki dramatik artışın etmenlerinden birisinin de bu mekanizma olduğu belirtilmelidir. Standardizasyon esas olarak bürokratik bir denetim aygıtı olmakla beraber, bu yönüyle teknolojik bir denetim aygıtı olarak da işlev görmektedir.

    Performansla Ücretlendirme, İşgücünün Parçalanması ve Aşırı Uzmanlaşma

    Yalın üretim metodu olarak performansla ücretlendirme

Performansa göre ücretlendirme sağlık emek sürecindeki en önemli hegemonik denetim aygıtlarından birisi olarak kullanılmaktadır. Sağlık çalışanlarına yönelik ücret politikası, temel ücretleri sürekli baskılamak ve böylece emeklilik kazancına yansımayan ek ödemelerin toplam ücretteki payını yükseltmek yönündedir. Özellikle hekimlerin ücretleri içindeki performans gelirlerinin sabit maaşlarına oranı giderek artmaktadır. ‘Sağlık Bakanlığına Bağlı İkinci ve Üçüncü Basamak Sağlık Kurumlarında Görevli Personele Döner Sermaye Gelirlerinden Ek Ödeme Yapılmasına Dair Yönerge’ ile tüm hizmet unsurları en küçük ayrıntısına kadar tanımlanmış, standardı belirlenmiş ve puanlanmıştır. (22)

Polikliniklerdeki muayene süreci üzerinden performans sistemini değerlendirecek olursak, polikliniklere başvuran hasta sayısıyla orantılı olarak daha fazla performans puanı elde edilmektedir. Bu durum hekimlerde daha fazla ve dolayısıyla daha hızlı hasta bakma baskısı yaratmaktadır. Böylece bir hastaya ayrılan muayene süresinin kısaltılması, ücretlendirme politikası aracılığıyla hekimlere rıza yoluyla kabul ettirilmektedir. Hekimler poliklinik esnasındaki her saniyesini hastaya ayırmaya ve muayene süresini olabildiğince kısaltarak daha fazla hasta bakmaya şartlandırılmaktadır. Bu tam da yalın üretimin emek yoğunluğunu ve böylece mutlak artık değeri artırma politikasının hayata geçirilmesi anlamına gelmektedir. ‘Beyond Heroes’ kitabının yalın hastanesi ThedaCare’de hekimlerin performans politikaları ile yalın üretimi benimsemelerinin nasıl sağlandığı şöyle anlatılmaktadır:

    ‘’Yalın dönüşümümüzün başlangıcı ve iş performansı sistemimizi uygulamaya başlamamızdan bu yana, doktorlarımızın sürece tam olarak katılımını engelleyen pek çok bariyerle karşılaştık ve bu bariyerleri ortadan kaldırmak için birkaç basit yöntem geliştirdik. Öncelikle, finansal ödüllendirmenin yadsınamaz bir önem taşıdığını belirtmeliyiz. Finansal ödüllendirmeye yönelik düzenlemelerimiz sonrasında ThedaCare’de çalışan doktorlar yeni çalışma yöntemlerimize uyum sağlamaya daha büyük ilgi gösteriyorlar. Performans iyileştirmeleriyle prim ödemelerini ilişkilendirebilir ve iyileştirme çalışmalarına katılabilmeleri için belli zaman dilimleri ayrılmasını iş tanımlamalarına yazabiliriz. Böylece hastane bünyesinde çalışan doktorlar da dâhil herkesin sisteme katılımı ve katkısını sağlamak daha kolay olabilir.’’ (19)

Performansa dayalı ücretlendirmelerle başta hekimler olmak üzere sağlıkçılara hastane gelirlerine ortak oldukları mesajı verilmektedir. Hastane gelirleri ne kadar yüksek olursa ek ödemelerin de o oranda yüksek olacağı ifade edilerek ‘kazan-kazan’ mantığı öne çıkartılmaktadır. Kapitalizmin yeniden yapılandırıldığı neoliberal dönemde ‘işçi ve yöneticilerin çıkarlarının bağdaşabilir’ olduğu, ‘emek-sermaye çelişkisi yerine uzlaşma kültürünün’ benimsendiği, ‘şirket kazanırsa ben de kazanırım’ gibi ideolojik söylemler rıza üretiminde sık kullanılmaktadır. Sağlık emek sürecinde bu yöntemeler uygulanarak emeğin gönüllü boyunduruğu sağlanmaktadır. (25)

Yalın üretim açısından performans politikasının hızlı hasta sirkülâsyonu kadar önemli bir işlevi daha vardır. Bu da hastane gelirini artırmaya yönelik olarak daha fazla tetkik istenmesidir. Gerek kamu hastaneleri gerekse özel hastaneler için oranları değişmekle beraber ilgili tetkik karşılığında sosyal güvenlik kurumundan ve hastalardan alınan ödemeler işletme gelirlerini belirleyen en temel unsurdur. Bir hekim istediği tetkik ve uyguladığı tanı yöntemine göre performans puanı elde etmektedir. Bu da hekimleri çok daha fazla girişimsel tanı yöntemi ve çok daha fazla tetkik istemeye yönlendirmektedir. Muayene sürelerinin kısalması, hekimleri hem tanıya ulaşma açısından hem de yanlış veya eksik tanı koymanın getireceği hukuki yaptırımlardan sakınma amaçlı olarak daha fazla tetkik istemeye yönlendirmektedir. Dolayısıyla performansa dayalı ücretlendirme, sağlık hizmetinin işleyişine yönelik teknik bir işletme-organizasyon müdahalesi değil, sağlık hizmetinin doğrudan doğruya doğasına yönelik bir müdahaledir. (22) Bu müdahale sağlık hizmetinin niteliğini, yani kullanım değerini de azaltmaktadır. Yalın sağlık politikaları hekimleri avcunun içine alarak daha fazla değer yaratmak için ‘yalın yalın’ işlemektedir. Hatta öyle işlemektedir ki, gereksiz istenen tetkiklerin ve beden bütünlüğüne aşırı müdahaleci tıp pratiğinin olası zararları düşünüldüğünde tıbbi etik açısından en önemli ilkelerinden biri olan ‘önce zarar verme’ anlayışı hiçe sayılmaktadır. TTB Etik Kurulu (2009) tarafından gerçekleştirilen geniş kapsamlı araştırmaya katılanların yüzde 81,1’i çalışanlar arası rekabetin, yüzde 69,3’ü ise klinikler arası rekabetin arttığını belirtmiştir. Aynı biçimde katılımcıların yüzde 56,1’ine göre mesleki dayanışma azalmıştır. Söz konusu araştırmanının en çarpıcı sonucu ise katılımcıların yüzde 96’sının performansa dayalı ücretlendirmenin dürüst çalışmayı azalttığını belirtmesidir. Aynı zamanda bu uygulamalar, hastane yöneticilerini de hastanenin kârını artırmaya ve maliyetleri minimuma düşürmeye odaklanan işletmecilere dönüştürmektedir. (22)

Rıza mekanizmalarının yanı sıra yönetsel düzenlemeler de devreye sokularak bürokratik baskı mekanizmalarıyla hasta muayene süreleri kısaltılmaya çalışılmaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın 31 Kasım 2016’da yayımladığı genelge ile hastanelerden randevu aralıklarının 10 dakikadan 5 dakikaya düşürülmesi ve randevusuz gelen hastaların da muayene edilerek mağdur edilmemesi istenmiştir. (26) Yalın üretimin kurum performansı ve kalitesini belirleme yöntemleri olarak kullandığı hasta memnuniyet anketleri ve müşteri memnuniyetine odaklanarak hayata geçirdiği SABİM şikâyet hattı ile hasta hakları birimleri, sağlıkçılar için birer baskı aracı olarak kullanılmaktadır. Bir gün içerisinde yüze yakın hastaya poliklinik hizmeti vermek durumunda bırakılan hekimler, en ufak bir aksaklıkta her an hasta veya yakınları ile karşı karşıya gelmekte ve şikâyet edilme baskısı altında nefes almadan çalışmaya yönlendirilmektedir.

Tıbbi teknolojideki gelişmelerin katkısı ile tedavi ve tanı işlemleri çok daha kısa sürede tamamlanmaktadır. Yine otomasyonla ilgili düzenlemelerin de işin hızını artırdığını söyleyebiliriz. Çalışma günü içerisinde yapılan tetkik ve tedavi sayısının artmasına yol açan bu durum, teknolojik denetim mekanizması olarak işlev görmektedir. (27) Performans yoluyla sağlanan hegemonik denetim ile teknolojik denetim mekanizmaları birbirini destekleyerek sağlıkçıları makinelerin hızına uyum sağlar hale getirmektedir.

    İşgücünün parçalanması, vasıfsızlaşma ve aşırı uzmanlaşma

İşgücünün parçalanması Taylorizm ve Fordizm’de olduğu kadar, yalın üretimde de önemli emek denetim politikalarından birisidir. Yalın üretimin uygulandığı işyerlerinde işçiler çekirdek ve çeper olarak katmanlaşırlar. Çekirdek katman, kadrolu, istihdam güvencesi göreli olarak yüksek, ekonomik durumu göreli olarak daha iyi işçilerden oluşur. Buna karşılık çeper, güvenceden yoksun, part-time, geçici, süreli sözleşmeyle çalışan ya da taşeron işçisi konumunda olan, ekonomik durumu çok daha kötü işçilerden oluşur. Çekirdek katmanın işletmeye bağlılığı, iş disiplini, çalışma süreleri vb. bakımından ne denli fedakârca çalıştığı yalın üretim üzerine yapılan çalışmalarda sürekli vurgulanan bir noktadır. (9) Poliklinik hizmetleri özelinde hastanelerdeki duruma bu açıdan bakıldığında çekirdek işçiler katmanında yer alanların hekimler olduğunu görürüz. Tıp kültürünün bilgi hiyerarşisi zemininde öne çıkardığı hekim otoritesi, yalın üretim açısından da kullanılmaktadır. Hekimler yalın üretim tekniklerinin uygulanmasında karar verici konumlarıyla yalın üretim kültürünün en fazla benimsetilmesi gereken çalışanlar olarak görüldüğü için kritik konumdadır. Hasta muayene süresinden istenen tetkikler ve tedavilere kadar her aşamada karar verici olan hekimlerdir. Yalın üretim ideologlarının hekimlere bakış açısı şu paragrafta çok net bir şekilde özetlenmiştir:

    ‘’Hastaneler düşünüldüğünde yalın uygulamalarda sorunlarla karşılaşılmaktadır. İlk olarak tam olarak müşteri kimdir? sorusu değerlendirilmelidir. Hastanelere göre müşteriler hastalardır. Bu bir ölçüde doğru olmamaktadır. Bir hastanın, MRI gerektiğinde veya dizinden ameliyat olacağında düşük maliyetli bir hizmet sağlayıcı aramaları düşük bir olasılıktır. Ancak, sigorta şirketleri o hastane ile anlaşması yoksa o hastaneye gitmeyip sigorta şirketlerinin harcamaları karşılayacağı hastaneyi tercih etmektedirler. Bu durumda müşteriler hastalar mı olmaktadır yoksa doktorlar ile sigorta şirketleri midir? Hastanelerde müşterilerin, hastalar olduğu gibi, hasta yakınları, doktorlar ve sigorta şirketleri de olduğu düşünüldüğünde bu müşterilerin bakış açısı ile de süreçlere bakılması gerektiği görülmektedir.’’ (20)

Evet, hekimler yalın üretimin en önemli ve en kritik aşamasındaki çalışanlardır ve hatta öyle kritik aşamadalardır ki sermaye tarafından hem çalışan hem de müşteri olarak görülmektedirler. Çalışanların konumuna göre kazandıkları bu sıfat ‘toplam kalite yönetimi’ yazınında ‘iç müşteri’ olarak geçmektedir. (9) Kamu kurumlarında hekimlerin tamamı kadrolu çalışan olduğu gibi aynı zamanda performans ücretleri ile diğer çalışanlarla aralarındaki gelir farkı da giderek açılmaktadır. Özel hastanelerde de hekimler ile diğer sağlık çalışanları arasında belirgin bir ücret farkı mevcuttur. Çeper işçiler konumunda görülen hasta bakıcılar, tıbbi sekreterler, temizlik işçileri, yemekhane işçileri, güvenlik işçileri gibi hastanede çalışan diğer emekçiler ise çok büyük oranda taşeron şirketlerde güvencesiz ve çok daha düşük ücretlerle istihdam edilmektedir. Sağlık Bakanı Recep Akdağ’ın çeper işçiler olarak görülen çalışanlar için kullandığı şu ifadeler tabloyu çarpıcı şekilde özetlemektedir:

    “Maliyet tasarruflarının en önemli nedeni, kamu kesimi ve özel kesim istihdam maliyetleri arasındaki farklılıklardır. Örneğin saha araştırmasında klinik olmayan hizmetleri üstlenen bir kamu görevlisinin aylık ortalama brüt maliyeti (brüt maaş, döner sermaye katkı payı, sosyal yardımlar) 1600 ile 1900 TL arasında değişmektedir. Buna karşılık özel sektörde aynı işi yapan personelin aylık brüt maliyeti 950 ile 1000 TL arasındadır.” (28)

Taşeron çalıştırma yöntemi hastanelere bu şekilde dayatılmaktadır. İşçi ücretlerinin neredeyse yarı yarıya düşürülerek maliyetlerin azaltılabileceği açıkça ifade edilmektedir. Bu durum Marx’ın emek yağması kavramını akla getirir. Eğer kapitalist, işçinin bir ömür boyunca sahip olduğu üretebilme potansiyelini -diyelim 30 yıllık bir süreyi kapsasın- karşılığı olan bir ücret ödemeksizin, örneğin 10-15 yılda tüketiyorsa, bu durum emek yağmasına girer. (29)

Sağlık emekçilerinin tümü değerlendirildiğinde ortalama olarak sağlıkçılara ödenen ücretler giderek düşmekte ve mutlak artık değer artmaktadır. Sağlık hizmet sunumunun en kritik çalışanlarından olan hemşireler neredeyse hiç performans geliri ödenmeyerek ücret açısından dezavantajlı konuma itilmektedir. Hemşireler sadece ücret politikası ile değil, hastaya yönelik tıbbi takip karar verme mekanizmalarının tamamen dışarısında bırakılarak ciddi bir mesleki değersizleştirme dayatmasıyla karşılaşmaktadırlar. Performansla ücretlendirme politikasının yalın tekniklerin uygulanmasında kritik konumda olan hekimlere yoğunlaşmış olması, yalın üretimin işletmenin kâr maksimizasyonu için işgücünü nasıl parçalara böldüğünün açık kanıtıdır. Nitelikli sağlık hizmet sunumunun tüm sağlıkçılarla ekip olarak verilebileceği gerçeği, yalın üretim tekniklerinin etkin uygulanabilmesi için yok sayılmaktadır. Nitelikli sağlık hizmet sunumunun engellenmesinde hekimleri yalın politikalar çerçevesinde kullanarak hekimlik mesleği bir başka değersizleştirme ile karşı karşıyadır. Yalın üretimde çalışanların iş sürecine daha fazla katıldıkları tek nokta işletme verimliliğini artıracak mekanizmalardır. Gerçek ise sağlık çalışanlarının emeğinin ciddi bir değersizleştirmeye maruz kaldığıdır.

Hekimliğin hastalık merkezli ve organ merkezli düşünme ve uygulama haline dönüşmesinin en önemli unsurlarından birisi de aşırı uzmanlaşmadır. Aşırı uzmanlaşma bir alana özgü bilginin derinleşmesini sağlarken aynı zamanda bütüne yönelik bakış açısını körelterek bir anlamda vasıfsızlaşmaya da neden olmaktadır. Sağlık gibi hayatın tüm etkenleriyle belirlenen bir süreç üzerinde çalışan hekimler sadece hastalıklara ve hatta bir hastalığın sadece bir organdaki etkilerine kadar daralan bir yaklaşıma sahip hâle gelmektedir.

Bu bölümde poliklinik hizmetleri ve daha çok hekim emeği üzerinden yalın hastane uygulamalarına yönelik somut örneklerle bir değerlendirme yapılmaya çalışıldı.  Ameliyathaneler, yataklı servisler, laboratuvarlar gibi hastanelerin birçok alanı sağlık emek süreci üzerindeki emek yoğunluğunu ve emek üretkenliğini artırmaya yönelik uygulamalarla doludur.

    Metalaşan Sağlık ve Şirketleşen Devlet

Kapitalizm için sağlığın üç temel işlevi sayılabilir; emeğin yeniden üretilmesi, siyasi işlev olarak ulusun yeniden inşası -hegemonya kurulması- ve son olarak sermaye birikimi. (27)    Kapitalist devlet bu işlevlerin tümünde de kritik rol almıştır. Kapitalist devlet modeli olarak sosyal devlette sağlık hizmetlerinin tamamıyla kamu hizmeti olarak verildiği durumlarda dahi kapitalistler için sağlık hizmetleri emeğin yeniden üretiminin aracı konumundadır. Yine kapitalist devlet için ulus devletin inşa sürecinde sağlık, önemli bir hegemonya kurma aygıtı olmuştur. Bu nedenle sağlık ile kapitalist sömürü ilişkisi dolaylı da olsa yeni değildir. Yeni olan ise neoliberal kapitalizm döneminde sağlık hizmetlerinin kendisinin sömürü kaynağı haline dönüştürülerek doğrudan sermaye birikimin alanı haline gelmesidir.

Sağlık hizmetlerinin sermaye birikim alanı haline gelmesinin sebepleri olarak; kapitalizmin krizi ve yeni yatırım alanları araması, sağlık alanında kâr oranlarının yüksek olması, tıbbî teknolojide yaşanan gelişmelerle sağlık hizmetleri için gerekli üretim araçlarına olan ihtiyacın çok yükselmesi, dünya nüfusu ve ortalama yaşam süresindeki artışla beraber kronik hastalıkların sağlık hizmet talebinde ciddi artış sayılabilir. (30) Sağlık hizmetleri, barındırdığı bu özellikler nedeniyle hayatın her anını ve alanını metalaştırarak ilerleyen kapitalist uygarlık için sermayenin değerlenme ve yeniden üretim alanına dönüştü. İşte bu noktada sermaye ile devlet ilişkileri yeni bir hâl aldı. Üretken sermayenin uluslararasılaşması, sermayenin tüm formlarının (ticari, finansal ve üretken sermaye) dünya ölçeğine yayılması, her ülkede farklı sermaye kesimleri arasındaki çelişkilerin daha da derinleşmesine yol açmış; uluslararası birikim sureciyle farklı biçimlerde eklemlenen sermayelerin çelişkili taleplerini idare etme işlevini ise ulus devlet aygıtları üstlenmiştir. (31) 1970’lerin sonunda başlayan neoliberal dönüşüm, 1990’lar sonrası kurumsallaştırılmış ve devletin düzenleyici rolünü vurgulayan ‘kurumsalcı’ yaklaşımlar ön plana çıkmıştır.

Devlet ‘sermaye içine gömülü ama ondan özerk’ olarak konumlanarak yeni oluşturulan devlet kurumları sayesinde sermayenin farklı kesimleriyle daha fazla iç içe geçmiş ve ‘yönetişim’ kavramı benimsenmiştir. (31) Türkiye’de 2001 yılında kurulan ‘Yatırım Ortamını İyileştirme Koordinasyon Kurulu’ (YOİKK) devlet ve sermayenin iç içe geçmiş ilişkisini açıkça ortaya koyar. YOİKK, kamu ve özel sektörün etkin bir işbirliğini sağlamayı amaçlayarak devletin birçok kurumunu sermaye ile yan yana getirmiştir. Maliye Bakanlığı, Sanayi ve Ticaret Bakanlığı, Devlet Planlama Teşkilatı, Hazine ve Dış Ticaret Müsteşarlığı gibi devletin üst düzey bürokrasisi, TOBB, TÜSİAD, YASED, TİM gibi sermayenin farklı düzeydeki temsilcileri ile bir devlet organizasyonu olarak bir araya gelmiştir. (31) Devlet artık sadece piyasanın önünü açan ve ona destek olan bir aygıt olmaktan çıkıp piyasadaki aktörlerle eşit ilişki kuran ve piyasanın kurallarıyla davranan bir aygıta dönüşmüştür. (32) Toplam kalite yönetimi, performans denetim uygulamaları gibi şirket yönetim teknikleriyle devletin şirket gibi yönetildiği bir sürece girilmiştir.

1980’ler sonrası neoliberal kapitalizm döneminde devletin kamu hizmetlerinden çekildiği, sadece sınırlı bir denetleme rolüne sahip hale geldiği yönündeki tespitler devletin sermaye birikim sürecindeki asıl konumunu gizler niteliktedir. Devlet bürokratik mekanizmalarını sermaye birikimi sürecinde aktif bir aktör haline getirmiştir. Kurumsalcı yaklaşım ile oluşturulan devlet yapılanmaları, sermaye birikiminin planlanmasında doğrudan rol almaktadırlar. Devlet kurumları sermaye grupları arası çelişkileri aşmaya çalışırken aşamadığı durumlarda da tercihte bulunmaktadır. Bu haliyle devlet, sermaye çevreleri için hâkim olunması ve iç içe geçilmesi gereken bir yapılanmaya dönüşmüştür. Bu nedenle devlet bürokrasisinin şekillenmesi sermaye kontrolünde gerçekleşmektedir. Neoliberal devletin otoriter bir karakter taşıması, kurumların piyasaya çok daha fazla müdahil olabilmesi için zorunluluk haline gelmiştir.

Bu vurguların sebebi, neoliberal dönemde kamuda yaşananları ticarileşme, piyasalaşma, özelleştirme gibi kavramların açıklamakta yetersiz kaldığına dikkat çekmektir. Devletin yeni konumu, salt özelleştirmeyle açıklanmaya kalkıldığında karşısına koyulan mücadele de kamuculuk olmaktadır. Oysa kamu denilen yapı sermaye birikim sürecinin aktif aktörü haline gelmiştir. Neoliberal otoriter devletin bu karakteristik özelliği ortadayken, kamuculuk savunusu devleti sınıflar üstü bir yapı olarak görmek anlamı taşıyarak kapitalist devleti görünmez kılar. Sağlık hizmetleri özelinde düşünüldüğünde sağlıktaki dönüşümü piyasalaşma, ticarileşme ve özelleştirme kavramlarıyla sınırlı görmek, kamu sağlık kurumlarının sağlık hizmetinin meta karakteri kazanmasındaki ve böylece sermaye birikim unsuru haline gelmesindeki kritik rolünü gizler.

Sağlık hizmetlerinin sermaye birikim alanı haline gelmesinde devletin işlevi finansman, hizmet sunumu ve sağlık emek süreci ile ilgili üç temel başlıktaki reformlarla şekillenmiştir. Öncelikle hizmeti veren kurumla finansmanı sağlayan kurum ayrıştırılmıştır. SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) adı altında birleştirilmiştir. Pirime dayalı fon oluşturma modeli, vergiye dayalı finansmana göre daha fazla ağırlık kazanmıştır. Bu düzenleme ile sağlığın finansmanı için kullanılacak parayı büyük oranda elinde bulunduracak yapı tekelleşmiştir. Kamu zırhına bürünmüş bu tekel sayesinde (SGK) sağlık hizmetlerinin finansmanı sağlık sermayesi tarafından çok daha kolay dizayn edilebilir hale gelmiştir.

Hizmet sunumu reformları ile alt işveren ilişkileri (taşeron), kamu hastane birlikleri, kamu-özel ortaklığı (KÖO) gibi düzenlemeler hayata geçirilmiştir. Kamu hastane birlikleri ile hastaneler finansal açıdan özerkleştirilmiştir. Bu sayede hastaneler finansal açıdan ayakta kalabilmek için sağlık hizmetlerinde maliyet-etkin politikalar uygulamaya zorlanmıştır. Bu politikalar ise yine yasa ve yönetmeliklerle belirlenerek toplam kalite yönetimi, performansla ücretlendirme, insan kaynakları süreç yönetimi gibi uygulamalarla sağlık emek süreci dönüştürülmüştür. Hastaneler mali açıdan ayakta kalabilmek için alt işverenden hizmet satın almaya zorlanarak doğrudan emeğin maliyetini düşürmek üzerine yoğunlaşılmıştır. Sağlık hizmet sunumunun parçası olan temizlik, yemek, hasta bakıcılığı, güvenlik, tıbbî sekreterlik vb. hizmetler taşeron firmalardan satın alınarak emek maliyeti düşürülmüştür. Doğrudan tıbbî hizmetleri sunan hemşire, laborant, hekim, tekniker vb. sağlık çalışanları için de emek verimliliğini artırma politikaları devreye girmiş ve emek sömürüsü bir devlet politikası olarak derinleştirilmiştir.

Kamu sağlık hizmet sunumunun sermaye birikimine katkı sağlayan bir alana dönüştürülmesinde sağlığın diğer sektörlerle olan bağlantılarının güçlendirilmesi için yasal/kurumsal zeminin hazırlanması kritik role sahiptir. Planlar ve düzenlemelerle sağlık, sadece ulusal ölçekte işleyen bir sektör değil, dünya ölçeğindeki kapitalist sisteme eklemlenecek yasal/kurumsal dönüşümlere konu olmaktadır. (33) Şehir hastaneleri sürecinde görülen Kamu Özel Ortaklığı projeleri için oluşturulan altyapı, sermaye grupları arasındaki bağlantıları netleştirmiştir. İhalelere girmek için gereken şirketler konsorsiyumunda tasarım mühendisleri, inşaat şirketleri, bankacılar, hukukçular, sigorta şirketleri, işletme uzmanları, hukuki, mali ve teknik danışmanlık şirketleri, üretim girdisi sağlayan şirketler, ürünü satın alan kuruluşlar, pazarlamacılar gibi birçok sektörün sermaye aktörleri yer alıyor. Bu aynı zamanda ölçek ekonomisine geçişi sağlamaktadır. (32) Kentlerin hastane hizmetleri dev hastanelerde toplanarak ölçeğin büyümesi sağlanıp böylece emek üretkenliğinin maksimize edilmesiyle artık değer oranlarının artışı amaçlanmaktadır.

Devletin sermaye birikim sürecindeki konumuna dair yukarıdaki anlatıyı sağlık hizmetleri özelinde özetlemek gerekirse; kamu kurumlarında verilen sağlık hizmetlerine kapitalist üretim ilişkileri hâkim olmuş, özel sağlık sektörü ile arasındaki fark büyük oranda ortadan kalkmıştır. Özel sağlık sektöründeki artık değeri artırmaya yönelik değişmeyen (sabit) sermaye yatırımları, maliyet unsuru olan kalemlerin taşerona devredilmesi, mutlak ve göreli artık değeri artıran emek sömürüsüne yönelik çabalar, emek sürecinin dönüşümü ve emek denetim mekanizmaları devlete ait sağlık kurumları için de geçerli hale gelmiştir. (27)

Devletin kurumlarının tamamen sermayenin üretim teknikleriyle, emek üretkenliğini ve emek verimliliğini artırmaya odaklı bir işletme gibi çalıştığını düşünürsek devlet, sağlık hizmetlerine yatırım yapmış tüm sermaye gruplarının ortağı konumundadır. Prim, vergi ve cepten ödemelerle oluşturulan sağlık bütçesi, devlet aracılığıyla doğrudan sağlık sermayesine aktarılmaktadır. Devlet kurumları bu yönüyle özel bir sigorta şirketi gibi çalışmaktadır. Bu durumda kamu ve özelde çalışan tüm sağlık emekçileri, sağlık alanına yatırım yapan sermayenin işçileri konumundadır. Kamu sağlık çalışanları ücretlerini devletten alır; ancak patron, sağlık alanının sahibi sermeye gruplarıdır. Çünkü kamudaki emek rejimini belirleyen ve sonuçta üretilen artık değere el koyan onlardır.

Kamu hastaneleri, özel hastaneler, ilaç fabrikaları, hastane binası yapan inşaat firmaları, tıbbi araç gereç üreten fabrikalar vs. sağlık hizmeti sunan bir fabrikanın farklı departmanları gibidir. Sağlık alanından elde edilen artık değerin kaynağı ise, ilaç fabrikasındaki kimyager ve işçiden devlet hastanesinde çalışan hemşireye-hekime kadar, hastane binası yapan inşaat mühendisi ve işçilerden özel hastanede çalışan hasta bakıcı ve tıbbî sekretere kadar, ilaç hammaddeleri için bitki üreten ve toplayan tarım işçilerinden eczane kalfaları ve ilaç şirketi mümessillerine kadar sağlık alanındaki tüm emekçilerin karşılığı ödenmemiş emeğidir. Bu perspektif, sağlıkçıların ve daha genelde işçi sınıfının mücadele süreci açısından belirleyicidir.

Sağlığın sektörleşme sürecinden hareketle devletin bugünkü işlev ve konumunu tartışmaya açmak, emek mücadelesinin karakterini belirlemesi açısından önemlidir. Devleti, ne kadar iç içe geçmiş de olsa sermayeden ayrı bir unsur olarak değerlendirmeye devam mı edeceğiz; yoksa şiddet (zor) ve hegemonya yöntemlerini elinde bulunduran, bugün buna kamu hizmetlerinde şirket gibi davranma rolünü de ekleyen yoğunlaşmış bir sermaye yapılanması olarak mı göreceğiz? Bu tartışma kamuculuk, kamusallık gibi kavramları derinleştireceği gibi, sınıf mücadelesinin stratejisi açısından da önemlidir.

    Sağlıkta Emek Mücadelesinin Öznesi ve Stratejisi

Sağlık hizmet sürecinin ‘yalın sağlık’ uygulamaları ekseninde incelenmeye çalışıldığı bu metinde esas olarak sağlığın meta karakteri, sağlık emek sürecinin dönüşümü ve emek denetim mekanizmaları vurgulanmaya çalışıldı. Bu vurgular iki temel unsur açısından kritik değere sahip; sömürünün kaynağının tespiti ve mücadelenin yöntemi. Sağlıkçıların kamu veya özel fark etmeksizin çalıştıkları tüm kurumlarda sömürü ilişkisi içinde olduklarının tespiti, mücadele yöntemi açısından doğrudan belirleyicidir.

Nitekim Türkiye’de seçim süreci ve sonrası TL’deki değer kaybıyla kriz tartışmalarının alevlendiği bugünkü ortamda, siyasi iktidar ve sermaye grupları ‘aynı gemideyiz’ metaforuna güçlü bir şekilde sarılma ihtiyacı duymaktadır. Türkiye ekonomisinin yaşadığı yapısal krizi ‘dış güçler’in saldırısı olarak resmedip milliyetçi şoven politikalarla tüm sömürü ilişkileri ve sınıfsal konumları görünmez kılmak, burjuvazi ve AKP iktidarı için daha hayati bir önem kazanmıştır. Bu nedenle, bu yazı dizisinde konu edilen sağlık emekçilerinin emek süreci tartışmaları, sömürü ilişkilerini netçe açığa çıkararak mücadelenin yöntemlerini bu temelden belirlemenin önemini bir kez daha ortaya koymaktadır.

Mücadelenin dili, ‘aynı gemideyiz’ ideolojisinin hegemonyasını kırabilmek için anti-kapitalist vurguları esas almalıdır. Mücadelenin pratiği de sermayenin emek denetim politikalarını hedef alıp işçi denetimini arttırarak sınıf bilincini yükseltmek ve ezilen tüm toplumsal kesimlerin hiçbir yakıcı problemini ötelemeden işçi demokrasisi temelinde bir mücadele hattı kurmayı hedefleyebilir. Burada her ne kadar sağlık emekçileri özelinde değerlendirmeler yapılsa da aynı tespitler işçi sınıfının tümüne genellenebilir. Sağlık emekçileri üzerinden mücadelenin dili ve pratiğine bakarak ilerleyelim.

    Sağlık emekçilerinin mücadelesinin dili anti-kapitalist olmalıdır

Marx’ın ekonomi politiğe dair incelemelerinin, klasik iktisattan ayrılarak işçi sınıfının devrimci teori ve pratiğinin rehberi haline gelmesinin en önemli nedeni kapitalist üretim ilişkilerinde sömürünün kaynağını tespit etmiş olmasıdır. Sermaye birikiminin yani artık değerin kaynağı işçilerin karşılığı ödenmemiş emeğidir. Bu tespitin önemi hâlâ tüm yakıcılığıyla güncelliğini korumaktadır. Sağlık emek örgütlerinin bugünkü mücadelesindeki söylem ve pratikleri bu açıdan değerlendirilmelidir. Örneğin sağlıkta dönüşüm programına dair eleştirilerin merkezinde olan kavramların ‘piyasalaşma’, ‘ticarileşme’, ‘özelleştirme’, ‘rant’ ve ‘yolsuzluk’ olması, sömürü ilişkilerinin göz ardı edilmesine neden olabilecek kritik bir handikap barındırır. Kapital’den bir alıntıyla yol alırsak:

    ‘Her tür artık değer, sonradan kâr, faiz, rant vb. gibi hangi özel biçimde billurlaşırsa billurlaşsın, özü itibariyle, karşılığı ödenmemiş emeğin maddeleşmiş biçimidir. Sermayenin kendi kendini değerlendirmesinin sırrı, onun, başkalarının belli bir miktar karşılığı ödenmemiş emeği üzerindeki tasarruf yetkisi olarak kendini açığa vurur.’ (7)

İşte tam da meselemiz; bu ‘sırrı’ deşifre etmek ve bu ‘tasarrufu’ ortadan kaldırmaktır. Bu noktada mücadelenin kavramları belirleyicidir. Sağlıktaki metalaşma süreçlerini es geçerek mevcut uygulamaları kamu kaynaklarının sermayeye aktarılması, peşkeş çekilmesi veya sağlığın rant alanına dönüştürülmesi olarak okumak gerçeğin sadece bir parçasını görmek olur. Hele ki eleştirel değerlendirmelerin merkezine bu argümanları oturtmak eksikliğin ötesine geçerek sağlıktaki metalaşmayı, kapitalist üretim ilişkilerini ve kapitalist devlet mekanizmasını görünmez kılmaya başlar. Ticarileşme ve piyasalaşma kavramlarını metalaşma ile eş anlamlı kullanmak artı-değer oluşum mekanizmasını ve dolayısıyla sömürünün kaynağını gizlemektedir. Söz konusu olan devletin işletmeleştirilmesi ve kamusal alanın sermayeye değer yaratan bir sektöre dönüştürülmesidir. Sağlık muhalefetinin söylemlerinin eksik veya bütünü görmeyen bir çerçevede kalması sadece fikri bir tartışma konusu değildir. Bu çerçeve aynı zamanda mücadele zeminini ve yöntemlerini de belirler. Mücadele, kapitalist sistemin içerisinde tanımlanmış hukuk kurallarına uymayan siyasi iktidar politikaları ve sermaye hareketlerinin deşifre edilmesinden ibaret kalır. Kuşkusuz bu da sermayeye karşı bir mahiyettedir ancak mücadeleyi hukuk ve etik değerlere kısıtlar. Mücadelenin itici öznesi işçi sınıfı olmaktan çıktığı gibi mücadele zemini de emek-sermaye çelişkisi olmaktan uzaklaşır. Bu belirlenimin mücadele pratiklerini nasıl etkilediğini somutlayarak örneklendirebilmek için ‘sağlık çalışanlarının sağlığı’ ve ‘ücret’ gündemleri ve mücadele yöntemi olarak işçi denetimi üzerinde durulacaktır.

    Çalışırken sağlıklı kalabilmenin yolu işçi denetiminden geçiyor!

Sağlık çalışanlarının sağlığı (SÇS), emek sürecindeki denetimi işçi lehine arttırmak ve sömürü ilişkilerini ortaya dökerek mücadele alanını güçlendirmenin önemli bir gündemidir. Sağlıkçıların çalışma koşullarının taşıdığı yüksek riskler, sağlıkta şiddet ve intihar gibi nedenlerle yaşanan sağlıkçı ölümleri ve meslek hastalıkları değerlendirildiğinde sağlık hizmet sunumunun yönteminin sağlıkçılar için sağlıksızlık kaynağı haline geldiğini söyleyebiliriz. Bunun en çarpıcı kanıtını maalesef sağlıkçı intiharları oluşturmaktadır. Türkiye’de son 3 yılda 431 sağlık çalışanı intihar etmiştir. (34)

Yalın sağlık uygulamalarıyla emek yoğunluğundaki bu denli artış sağlıkçıları çalışırken tüketmektedir. Sağlıkta şiddet ise sağlıkçıların gündelik pratiğinin parçasına dönüşmüştür. Sadece Sağlık Bakanlığı’nın ‘Beyaz Kod’ verileri dahi her gün yüzlerce sözlü ve fiziksel şiddet vakasının yaşandığının kanıtıdır. Çalışırken katledilen hekimler bu durumun çarpıcı sonuçları arasındadır. Sağlıkta şiddetin bu denli sistematik bir hal almasının en önemli sebepleri yukarıda detaylandırılmaya çalışılan yalın sağlık uygulamalarında gizlidir. Sağlıktaki metalaşma sonucu ortaya çıkan bu sağlık ortamı sağlıkçıların hasta ve yakınları ile olan ilişkisini doğrudan tehdit eder niteliktedir.

Hasta-sağlıkçı ilişkisi ‘kalite’ uygulamalarıyla suni hale getirilmiş, toplum gözünde sağlık emeği alabildiğine değersizleştirilmiştir. Toplumun sağlıkçılara yönelen öfkesi aslında sağlık sistemine olan tepkisidir. Ancak sağlıktaki metalaşma ve sömürü ilişkileri görünmez kılındıkça bu tepki sağlıkçılara şiddet olarak kendini göstermektedir. Bu nedenle sağlıkta şiddetle mücadelede güvenlikçi politikalar her ne kadar hayati önemde de olsa sadece bu çerçevede sınırlı kalınmamalıdır. Bunu aşan ve sağlıkta şiddetin kök nedenleri olan yalın sağlık uygulamalarının deşifre edildiği, işçi denetimini arttırmayı hedefleyen bir mücadele perspektifi geliştirilmelidir.

Peki, SÇS konusunu böylesine bir mücadele sürecine nasıl dönüştürebiliriz? Sağlıkta şiddet üzerinden ilerleyecek olursak; örneğin, sırada onlarca hastanın olduğu bir poliklinikte öfkeli bir hasta yakını tarafından bir tıbbi sekreterin maruz kaldığı şiddet olgusu ‘iş kazası’ kapsamında ele alındığında SÇS alanının mücadele dinamikleri görünür hale gelir. 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu gereği iş kazalarının önlenmesi için her işyerinde bir dizi mekanizma tanımlanmıştır. İlgili yönetmelik uyarınca iş kazalarını ve meslek hastalıklarını önlemek için  ‘risk değerlendirmeleri’ yapılmış olması gerekir. O işyerindeki sendikaların risk değerlendirmelerinin oluşturulma sürecine müdahil olma hakları vardır. Bu durumda SÇS konusunu işçi denetiminin ve emek sürecine müdahalenin aracı olarak gören bir sendika, riskin doğru değerlendirilmesinde etkin rol alabilir. Yani şiddet olayının meydana geldiği alanın fiziki şartları ve güvenliği yanı sıra poliklinik yoğunluğunun (emek yoğunluğunun), hastaya ayrılan sürenin (nitelikli sağlık hizmeti sunabilme olanağının), sağlıkçıları yoğun çalışmaya iten ücretlendirme politikalarının (performansla ücretlendirme) vb. şiddetin ortaya çıkmasında birer risk faktörü olduğu sendika tarafından ortaya koyulabilir. Bu süreç risk değerlendirmelerinde sağlık politikalarının yer almasını ve tartışmaya açılmasını sağlayabilir. Yine 6331 sayılı yasaya göre hastanelerde iş sağlığı ve güvenliği kurullarının oluşturulması gerekmektedir. Bu kurullarda sendika  temsilcileri ve çalışan temsilcileri kurul üyesi olarak yer almaktadır. Şiddet olgularının risk faktörleri olarak sağlık sisteminin yalın üretim uygulamaları kurul gündemlerine taşınabilir. İşverenin temsil edildiği bu kurullar sağlık emek sürecinde işçi denetimini arttırmanın önemli bir zeminine dönüştürülebilir. Bu kurul denetiminde düzenlenen ve tüm çalışanlara verilmesi gereken iş sağlığı ve güvenliği eğitimlerinde yalın sağlık politikalarının tartışmaya açılması sağlanarak tüm sağlıkçılara ulaşmanın zemini yaratılabilir. Bu kapsamda iş kazalarının bildirimi, hukuki süreçlerin takibi, çalışan temsilcisi seçim süreçleri gibi birçok başlık sayılabilir.

Fiziksel, kimyasal, biyolojik, ergonomik, psikososyal tehlike ve risk faktörleri düşünüldüğünde çalışma hayatının her anı ve her uygulaması çalışan sağlığını doğrudan veya dolaylı olarak etkileyen çok sayıda etmenle doludur. Bu nedenle SÇS konusu bir mücadele gündemi olarak alındığında, çalışma hayatının her anı aynı zamanda bir mücadele sürecine dönüşmektedir. SÇS gündemi teknik ve hukuki bir konu olarak algılanmaktan çıkartılarak sendika ve meslek örgütlerinin işyeri örgütlenmelerinin emek sürecine doğrudan müdahale aracına dönüştürülebilir. Çalışan sağlığı meselesini yalnızca iş cinayetleri ve meslek hastalıkları çerçevesinde değerlendirmek sadece sonuçlarla ilgilenmemize sebep olup emekçileri konuya dışsallaştırdığı gibi, mücadeleyi de hukuk çerçevesinde sınırlar. Riskleri belirlemek, tehlikeyi kaynağında engellemek için örgütlenmek ve çalışma hayatını sağlıksızlaştıran kapitalizme özgü sömürü ilişkilerini esas almak, işçi denetimini arttırarak sınıf mücadelesini güçlendirmenin zeminini yaratacaktır.

    Ücret varsa, sömürü vardır!

Ücret mücadelesi işçi sınıfı tarihinde her dönem önde gelen gündemler arasında yerini almıştır. Sınıf mücadelesi içerisinde ücret gündemi sadece niceliksel olarak arttırılması talep edilen bir unsur olarak yer alırsa bu süreç sınıf ilişkilerini gizleyen, emek-sermaye çelişkisinin üzerini kapatan ve kapitalist üretim ilişkilerini yeniden üreten sistem içi bir özellik kazanır. Oysaki ücretli emek, sermayenin toplumsal emek üzerinde tahakküm kurma halidir. Kapitalist üretim ilişkilerinde işçinin emek gücü kapitaliste ücret karşılığı satılır. Bu metnin ana vurgusu olduğu üzere üretim sürecinde artık değerin yani sermaye birikiminin kaynağı emekçilerin karşılığı ödenmemiş emeğidir. Sermayenin varoluş koşulu da artık değerin var olmasına yani toplumsal emeğin bir kısmına (artık emek) el koyulmasına bağlıdır. Ücreti niceliksel olarak arttırmaya yönelik tüm mücadeleler kuşkusuz artık değeri azaltarak sermayeyi doğrudan hedef alır. Ancak bu mücadele ‘adil ücret’ yaklaşımına daraltılırsa, emek-sermaye çelişkisini reddederek işçi sınıfını zihinsel olarak da kapitalizme hapseder. Bu nedenle ‘ücret’ özü itibariyle sömürü ilişkilerinin ispatıdır. Ücreti bu özden farklı ele almak sömürü ilişkilerinin de üstünü örtmeye hizmet eder.

Ücret aynı zamanda emek süreci üzerinde bir denetim aracıdır. Zamana göre ücretlendirme, parça başı ücretlendirme yöntemleriyle emek süreci kapitalist tarafından belirlenmiş olur. Sağlık emekçilerinin mücadelesinde ücret gündemi sömürü ilişkilerini deşifre etme unsuru olarak ele alınmalıdır. İşçi ile işgücü ya da somut emek-soyut emek ayrımı yapmadan sadece somut emek üzerinden yapılacak mücadelenin temel referansı üretim gibi görünse de dolaşım alanı olacaktır. Daha fazla tüketme ya da yaşam düzeyinin arttırılması ya da ‘insan gibi yaşamak’ vurguları, doğrudan sorunu fiyat mekanizmasına ve ücret pazarlığına taşır. Emeğin kapitalist toplumdaki soyut ve sosyal boyutunu işaret etmeyen her analiz-mücadele, nihai olarak emeğin metalaşması/nesneleştirilmesini meşrulaştırıcı, kabul edici bir rol oynar.(35)

Nitekim hastane önlerindeki eylemlerimizde dile gelen ‘Hakkımız olanı istiyoruz’ ‘İnsanca yaşamak istiyoruz’ gibi sloganlar böylesine bir eksikliğin tezahürüdür. Sağlıkçıların performansa göre aldıkları ek ücretlerin arttırılması, kazanım elde etme ve örgütlenme zeminini genişletmek açısından taktik olarak talep edilebilir ancak performans uygulamalarının emek yoğunluğunu nasıl arttırdığı ve bunun sonuçları olarak sağlıkçıların çalışma şartlarındaki olumsuzlukları oldukça net ifşa eden bir zemin üzerinde olmak kaydıyla. Performansa göre ücretlendirmenin sağlık hizmetinin niteliğinde ortaya çıkardığı tüm olumsuzluklar bizzat sağlıkçılar tarafından ortaya dökülmelidir. Bu, sağlıkçıların kendi emeği üzerindeki sermaye denetimini hedef almanın ve işçi denetimini arttırmanın etkili bir aracına dönüştürülebilir.

Yazı dizisinin 5. bölümünde sağlıkta performans uygulamalarının hekim emeği üzerinde ve bunun belirleyici konumuyla tüm sağlıkçıların emeği üzerinde emeğin yoğunlaşmasını nasıl sağladığına ve sermaye birikim sürecine nasıl kaynaklık ettiğine bu sebeple ayrıntılı olarak değinildi. Örneğin hastaya nitelikli hizmet için gerekli zamanın ayrılması, öykü alma ve fizik muayenenin gereğince yapılması sağlık hizmetinin ‘kullanım değeri’ yaratan özelliğine sahip çıkmak demektir. Bu, performansa göre ücretlendirme politikalarına direnç oluşturacağı gibi aynı zamanda sağlıkçıların kendi emeği üzerindeki denetimini yani ‘işçi denetimini’ arttıracaktır. Böylelikle yalın sağlık politikalarının en önemli dayatmalarından olan emek yoğunluğunu arttırma uygulamalarının engellenmesi sağlanabilir. Ancak biliyoruz ki, sağlığa talebin bu denli kışkırtıldığı bir ortamda, hastanelerde hayata geçirilecek bu tutum sağlıkçıları sürekli maruz kaldıkları şiddetin daha fazla hedefi haline getirebilir. Bu nedenle sağlık hizmetlerinin kullanım değeri taşıyan özelliklerini sahiplenerek işçi denetimini arttırmayı amaçlayan bu tutum, sınıf bilinciyle, örgütlenmeyi amaçlayan ve sermaye politikalarını hedef alan bir sendikal zeminde hayata geçirilebilir. Sağlıkçıların kendi emekleri üzerindeki denetimi arttıkça, sağlık hizmetine olan talep de gerçek ihtiyaçlar kapsamında o denli azalacaktır. Özetle ücret mücadelesi, ücretin kapitalist sistemdeki rolü esas alınarak, sağlıkçıların sağlık hizmetinin işlevine sahip çıkan, değersizleştirilmesine karşı duran, emek yoğunluğunun arttırılmasını engelleyen, işçi denetimini arttıran mekanizmalarla sınıfsal ve sendikal bir zeminde örgütlenmenin aracı olabilir.

Ücret, SÇS haricinde aynı tespitler sendikal mücadelenin diğer başlıkları için de çoğaltılabilir. Burada vurgu yapılmak istenen emek sürecine müdahale eden, emek denetimini işçi sınıfı lehine çevirmeye odaklı bir mücadele sürecinin gerekliliğidir. Görüldüğü üzere, kapitalizmin sağlık politikalarına karşı kullanılan kavramları seçerken veya ücret, işçi sağlığı gibi mücadele gündemlerini kurgularken sömürü ilişkileri ve emek-sermaye çelişkisi esas alındığında mücadele pratikleri de bu doğrultuda şekillenmektedir.

Sınıf’ mı? ‘Çokluk’ mu? Devrimci özne kim?

Sekiz parçadan oluşan bu yazı dizisinde sağlık emek süreci ekseninde yapılan değerlendirmeler sağlık emekçilerinin mücadele yöntemlerini belirlediği gibi aynı zamanda sosyalizm mücadelesinin ’Ne Yapmalı’ tartışmalarının da merkezindedir.

Bir dizi soruyla açıklamak gerekirse; Sömürü ilişkisi, sağlıkçıların mücadele yöntemini neden ve nasıl belirler? Mücadele sınıf eksenli mi olmalıdır? Yoksa sağlığın toplumsal bir hak olduğundan hareketle sağlıkçıların mücadelesi bir ‘halk hareketi’ kurgusunda mı olmalıdır? Ya da sağlıkçıların emeği ‘maddi olmayan emek’ kapsamında ve hizmet emeği olması nedeniyle sağlıkçılar işçi sınıfına dahil edilemezler mi? Eğer sağlıkçılar işçi sınıfına dahil iseler sınıf mücadelesinin tarihsel önemini kaybetmesi nedeniyle artık yeni devrimci özne olan ‘çokluk’un içerisindeki gruplardan biri olarak mı ele alınmalıdır? Özetle sağlık emekçilerinin ya da daha genelde proletaryanın mücadele pratikleri ‘radikal demokrasi’ başlığı altında ele alabileceğimiz yaklaşımlardan ne düzeyde etkilenmektedir?

Bu soruları artırabiliriz. Bu yazıda bu soruların yer alma sebebi sağlık emek örgütlerinin mücadele stratejisinin bu eksende tartışmaya açılmasına katkı sağlamaktır. Çünkü bu tartışma, devrimci öznenin nasıl tanımlandığından kim olduğuna, devrimci stratejinin ne olduğundan nasıl uygulanacağına kadar tüm süreçleri doğrudan belirlemektedir. Bu yazı dizisi sağlık emek sürecini, emek denetim mekanizmaları ve sömürü ilişkileri süzgeciyle inceleyerek bu sorulara kendince cevabını vermektedir.

Bu cevapları yine sağlık emekçileri üzerinden örneklerle özetlemek gerekirse; emeğinden başka satacak bir şeyi olmayan, emeği karşılığında aldığı ücretle yaşamını sürdüren, sağlık sektöründeki üretim araçlarına sahip olmayan tüm sağlıkçılar işçi sınıfına dahildir. Üretim araçlarının özel mülkiyetinin sağlık sermayesinde bulunması ve buna karşılık sağlık hizmetlerinin üretimini yüzbinlerce sağlık emekçisinin yapıyor olması (yani üretimin toplumsallığı) emek ve sermaye arasındaki yapısal çelişkinin en az dün olduğu kadar bugün de devam ediyor olduğunun en açık göstergesidir.

Sağlık emekçileri ve sağlık endüstrisi arasındaki bu uzlaşmaz çelişki söylemle veya ideolojiyle yaratılmamıştır. Tarihsel olarak gelişen üretim ilişkilerinin sonucunda ortaya çıkmıştır. Bu nedenle bir sermaye imparatorluğu halini almış olan kapitalist medeniyete karşı verilecek mücadelenin öznesini, bilgisini, dönüştürücü ve yıkıcı gücünü emek sürecinin çelişkileri ve işçi sınıfının maddi çıkarları belirlemektedir. Bu, işçi sınıfının sırtına ideologlarca yüklenmiş, söylemle yaratılmış özel bir görev değildir. Kapitalist uygarlığın var ettiği sömürü ilişkilerinin sonucudur. Ancak, kapitalist uygarlığın yarattığı ‘kendiliğinden işçi sınıfıdır’, ‘kendisi için’ sınıf değildir. Bu güne kadarki işçi sınıfı mücadelesi, tüm sosyalizm deneyimleri de dahil edilerek ve bugünkü dünyada sermayenin hükümranlığı göz önüne alınarak ‘başarısız’ olarak kabul edilecekse buradan çıkarılacak sonuç artık işçi sınıfının olmadığı değildir. Doğru çıkarım, işçi sınıfının kapitalist uygarlığı yok edecek düzeyde ‘kendisi için sınıf’ olamadığıdır. Kapitalist sömürü varsa sınıf mücadelesi de hayatın her alanında ve anında vardır.

    ‘Hak temelli’ yaklaşım mı? Sınıf mücadelesi mi?

Radikal demokrasi hattından köken olarak farklı ama tarzının dolaylı olarak etkilendiği söylenebilecek bir diğer hat ise ‘hak temelli’, ‘neoliberalizm’ vurgulu yapılanmalardır. Burada sınıf merkezli bir dil yerine ‘hak temelli’ bir yaklaşım ve doğrudan kapitalizm karşıtı bir konum yerine de İMF, Dünya Bankası gibi kurumları hedef alarak sorunların kaynağını neoliberalizmde gören bir hattan bahsedilmektedir. Bu hattın bir ucu sosyal devlet savunusuna kadar uzanırken yelpazede küreselleşme karşı hareketler de yer almaktadır. Ancak hak temelli bir yaklaşımla neoliberalizm karşıtlığını merkeze alan bir tarz, sosyalist solda da ağırlıklı bir yer edinmektedir. Sağlık muhalafeti üzerinden örneklendirecek olursak; mücadelenin ana kurgusu ‘sağlık hakkı’ olarak belirlenmektedir. Talepler de doğrudan Anayasa’da belirlenen sağlık hakkının hayata geçebilmesine yoğunlaşmaktadır. Sağlık hizmetlerinin eşit, nitelikli ve ulaşılabilir olması, sağlığı bozan tüm faktörlerin ortadan kaldırılması için devleti anayasal görevini yapmaya davet ederek bir hak-halk hareketi örgütlenmesi yöntem olarak benimsenmektedir.

Bu yaklaşım hegemonik mücadelenin taktik bir parçası olarak görüldüğünde ilerletici olabilir. Ancak mücadele bundan ibaret algılanacak şekilde hak temelli yaklaşım merkezileşirse; sağlık emek süreciyle ilişki dışsallaşır, sömürü ilişkileri ikincilleşir ve sınıf mücadelesi önemsizleşir. Devletin kapitalist karakteri ve kapitalist üretim ilişkileri görünmez olmaya başlar. Buradan hareketle bugüne kadarki sol mücadele tarihimizin toplumsal taleplerine, sınıf mücadelesi ve sömürü ilişkileri zemininde sahip çıkmanın yollarını tartışmaya açmamız gereklidir.

    ‘Endüstriyalizm’le emek sürecinde yüzleşmeden ‘Doğal sağlık’ inşa edilebilir mi?

Yalın sağlık uygulamaları özelinde sağlık emeği üzerinde yapılan bu değerlendirmeler emek süreci tartışmaları boyutuyla, Kürt Özgürlük Hareketi’nce sahiplenilen demokratik özerklik programının inşa süreciyle de yakından ilişkilidir. Bu tartışmanın ayrıntıları bu yazının boyutunu aşmakla beraber bahsi geçen kritik ilişkiyi vurgulamak için kısaca değinilecektir.

Demokratik özerklik projesi kendisini radikal demokrasi çerçevesinde tanımlayarak sınıf mücadelesi ve emek-sermaye çelişkisine mesafeli kalmıştır. Sağlık konusu demokratik özerkliğin en önemli inşa süreçlerinden birisidir. ‘Doğal sağlık’ perspektifiyle toplumsal sağlığın, sağlık hizmetlerine indirgenemeyeceği yaklaşımı bu hareketin en önemli ve en kıymetli iddiasıdır kuşkusuz. Bununla beraber kapitalist medeniyetin sağlık hizmet sunumu aracılığıyla toplumda yarattığı sağlık algısıyla mücadele edebilmemiz için sağlık emek sürecinin hegemonik konumunu ciddiye almamız gerekir. Marx’ın meta fetişizmi ve yabancılaşma kavramları bu açıdan kritiktir. Marx için artık-değer üretimi, yalnızca sermaye birikimi sağlamaz, aynı zamanda egemenlik mantığını da içermektedir. Kapitalist emek süreci, yalnızca üretim ilişkilerinin yeniden üretim alanını içermez, aynı zamanda siyasal süreçleri de içerir. (17) Marx’ın değer teorisinin özgün yönü olan emeğin ikili karakterine vurgusu (somut-soyut emek) bunu açıklar niteliktedir.

Sadece somut emek üzerinden bir inceleme yürütülürse indirgemeci ve ekonomizme varan bir Marksizm tahliline ulaşılır. Sadece somut emekten değil, somut emek ile ilişkili soyut emeğin belirlediği gerçeklik üzerinden hareket edilmesi, politik açılımın en önemli belirleyenidir. Soyut emeğin egemenliği, insanın üretim süreci üzerinde değil, üretim sürecinin insan üzerinde hakimiyet kurduğu bir toplumsal formasyona işaret eder. (35)

Demokratik özerklik projesinin ‘endüstriyalizm’ başlığında eleştiriye tuttuğu sermaye yapılanması, yaşamın tüm politik süreçlerini de belirlemektedir. Bu perspektifle sağlık hizmetleri özelinde baktığımızda, sermaye ve devletin iç içe geçerek dayattığı yalın sağlık politikalarıyla mücadele edebilmek için emek süreci üzerinden endüstriyalizmle yüzleşmek gerekir. Bu yüzleşme için sağlık hizmetinin üretim alanları kritiktir. Bu yüzleşme için emek-sermaye çelişkisi de kritiktir. Ve yine bu yüzleşme için tam da bu nedenlerle sınıf mücadelesi merkezi konumdadır. İşçi denetimin önemli rolü buradadır. Kapitalist üretim alanı emek üzerinde kurduğu hegemonyasıyla sömürmeye devam ederken, endüstriyel tıp anlayışının zihinlerdeki meşruiyeti sürekli pekiştirilirken, bizlerin bu üretim alanına müdahale etmeden, ‘sınıftan kaçarak’(**) alternatif bir sağlık hizmeti kurgusu yaratma çabasının dönüştürücü etkisinin ve inşa sürecinin ne ölçüde kısıtlanacağını tartışmaya açmamız gerekir.

    Sendika ve meslek örgütlerini nerede tanımlıyoruz?

Sınıf mücadelesinden hareketle bir diğer soru dizisi olarak; kendini solda tanımlayan sendika ve meslek örgütlerimizin ufku nedir? Sadece özlük hakları ve demokratik hakları genişletmek üzere, kapitalist sistem içi reformları hayata geçirmek için mi yapılanmışlardır? Yoksa sosyalizmin bir okulu olarak işçi sınıfının örgütlendiği ve dönüştüğü bir kaldıraç fonksiyonu mu görmelidirler?

Bu sorular da kuşkusuz çok daha derinlemesine bir incelemeyi hak ediyor. Ayrıca meslek örgütlerinin sendikalardan farklı konumlandırılabilecek bir tarihsel özgünlüğü olduğu da göz ardı edilemez. Ancak burada bu farklılıkların ayrıntılarına girmeden genel bir çerçevede şu söylenebilir. Kendini solda tanımlayan sendika ve meslek örgütlerimizin anti-kapitalist bir dille sömürü ilişkilerini açık edip, emek süreçlerini merkeze alarak işçi denetimini yöntemleştirdiği bir mücadele süreci sınıf mücadelesi açısından olmazsa olmaz önemdedir. Bu dil ve yöntem, sistem içi uzlaşmacı olan ya da doğrudan siyasi iktidar yanlısı olan gerici sendikaların ve örgütlerin işçilerine ve örgütsüz tüm işçi sınıfına hitap etme potansiyelini de güçlendirecektir. Ücret ve SÇS başlıkları üzerinden yukarıda yapılan değerlendirmeler mücadele örgütlerimizin yöntemine örnek olarak sunulmuş olup yukarıdaki sorulara cevap niteliğindedir. Mücadele örgütlerimizi sosyalizmin okulu olarak konumlandırmak zorundayız. Tekrara düşmek pahasına altı çizilecek olursa; bu yazıda asıl amaçlanan, yukarıda sorulan ve bir ölçüde cevaplanmaya çalışılan tüm gündemlerin mücadele örgütlerimizde canlı ve yapıcı bir tartışma sürecine dönüşmesidir.

    Sonuç

Sağlıkçı pratiklerinden somutlaştırarak bitirmek gerekirse; yalın sağlık uygulamalarının boyunduruğunda çalışan bir hekimin daha nitelikli bir hizmet verebilmek için hastasının fizik muayenesine ayırdığı fazladan her saniye, laboratuvarda çalışan bir hemşirenin günde yüzlerce insandan kan alırken eline iğne batmaması için göstermeye çalıştığı dikkat ve özen, her gün binlerce hastanın girdiği hastane koridorlarında, aile hekimliği polikliniklerinde hasta veya yakınlarından şiddet görme tehlikesi altındaki sağlıkçıların anlayışlı ya da öfkeli tavrı, asgari yaşam koşullarını sağlayabilmek için ikinci bir işte çalışan hasta bakıcı veya temizlik işçisinin azmi ve yorgunluğu gibi daha yüzlercesini sayabileceğimiz kapitalizmin sağlıkçılık halleri aslında kendiliğinden sınıf olmanın, içimizde barındırdığımız direniş ve mücadele potansiyelinin tezahürleridir. Bu potansiyeli, örgütlülüğe ve mücadeleye çevirmek sağlık emekçileri olarak bizim elimizdedir.

Sağlık hizmetlerinin sermayeye artı-değer üretmek için değil toplum sağlığını geliştirmek için sunulduğu, sömürü ilişkilerinin sona erdiği, kapitalist uygarlığın tarihte kaldığı bir gelecek mücadelesi ve umuduyla…

(*)Sadece 20 çeşit ilaç üretmesine rağmen ilaç firmalarının ürettiği eşdeğer etken maddeli ilaçlara göre 5-6 kata varan daha düşük maliyetleri sayesinde bu fabrikanın SSK’ya 15 yılda 120 milyon dolar tasarruf sağlamış olması niye hedef haline geldiğinin açık kanıtıdır.

(**) Wood E.M. Sınıftan Kaçış, Yordam Kitap.

 

Kaynakça:

1-) https://www.dunya.com/ekonomi/dunya-saglik-harcamalari-127-trilyon-dolara-cikacak-haberi-274523

2-) http://sendika62.org/2004/11/iste-lobilerin-ssk-ilac-fabrikasini-kapattirmak-istemelerinin-nedeni-petrol-is-2064/

3-) Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2016, T.C. Sağlık Bakanlığı

4-) Genel Sağlık Sigortası; Ne Dediler Ne Oldu, TTB Tıp Dünyası Dergisi Eki Mart 2018

5-) http://www.tuik.gov.tr/PreTablo.do?alt_id=1084

6-) http://www.tuik.gov.tr/HbPrint.do?id=24645

7-) Marx K., Kapital-I (Çev: Selik M. Satlıgan N.) Yordam Kitap

😎 Ercan F. Meta Neleri İçerir? Sağlık Hizmetlerinin Metalaşması, Kapitalizm Sağlığa Zararlıdır Hayy Kitap S:22

9-) Savran S. ‘Yalın Üretim ve Esneklik: Taylorizmin En Yüksek Aşaması’

10-) Braverman H. Emek ve Tekelci Sermaye

11-) Akpınar T. Akpınar Ş. ‘Emek Sürecinde Yeni Arayışlar’

12-) Ercan F. – Tarihsel ve Toplumsal Bir Süreç Olarak Kapitalizm ve Esneklik

13-) Yalın Enstitü. ‘Neden Yalın Düşünce?’, https://lean.org.tr/neden-yalin-dusunce/

14-) Gökçe İ. ‘Mevcut Üretim Sürecinin Yalın Üretim Yaklaşımıyla Yeniden Yapılandırılması ve Bir Uygulama’ Tez çalışması

15-) Derin N. ‘Toplam Kalite Yönetiminin Radikal Unsurlarından Birisi Olarak Yalın Yönetim’

16-) Aydoğanoğlu E.- Kamuda Performans Tuzağı ve İş Güvencesi

Kaynaklar:

17-) Yücesan-Özdemir, G. Despotik Emek Rejimi Olarak Taşeron Çalışma

18-) Canıvar C.,  ‘Yalın Hastane ve Sağlık Emek Süreci’ (http://atasoyersaglikpolitikaokulu.org/manset/yalin-hastane-ve-saglik-emek-sureci-coskun-canivar/)

19-) Barnas K., Beyond Heroes – Sağlık Sektörü için Yalın Yönetim Sistemi, Optimist Yay (2014).

20-) Yüksel H. Yalın Sağlık, Nobel Yay. (2012)

21-) Özkan O., Bayın G., Yeşilaydın G., Sağlık sektöründe Yalın Tedarik Zinciri Yönetimi (http://www.ajit-e.org/?menu=pages&p=details_of_article&id=128)

22-) Ulutaş Ç.Ü. – Türkiye’de Sağlık Emek Sürecinin Dönüşümü, Notabene Yay. (2011)

23-) Gürgan M, Nesipoğlu G. Tanı ve Tedavi Rehberlerine İlişkin Etik Sorunlar, Türkiye Klinikleri 2013;21(2):95-101

24-) Terzi C. Bilim, Tıp ve Kanıt– Kapitalizm Sağlığa Zararlıdır, Hayykitap (2013)

25-) Zencir M. (2011) “Esnek Üretim ve Hegemonya, Emeğin Gönüllü Boyunduruğu”, İşçi Sağlığı ve Güvenliği Kongresi, Ankara, 2-4 Aralık

26-) https://www.birgun.net/haber-detay/hastalarin-muayene-suresi-5-dakikaya-indirildi 137021.html

27-) Zencir, M. ‘Sağlık Reformlarının Arka Planı: Sağlık Hizmetlerinin Sermaye Birikim Sürecine Doğrudan Katkısı’ Mesleki Sağlık ve Güvenlik Dergisi Sayı: 45-46

28-) Akdağ R vd. (2010) Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları, Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü

29-) Akarca, G. Emek Yağması Yasal Cinayetler Mesleki Sağlık ve Güvenlik Dergisi Sayı: 40

30-) Zencir M, (2009). “Sağlık Hizmetlerinin Metalaşması ve Sağlık Emekçilerinin Sömürüsü, Kapitalizm ve Sağlık Hizmetleri”, Toplum ve Hekim Dergisi

31-) Oğuz Ş. ‘Türkiye’de Kapitalizmin Küreselleşmesi ve Neoliberal Otoriter Devletin İnşası’- Mesleki Sağlık ve Güvenlik Dergisi Sayı: 45-46

32-) Zencir M, ‘Sağlıkta Kamu Özel Ortalığı: Genelleşmiş Sermayenin Kamu Hizmetlerinden Çekilmesi, Tikelleşmiş Sermayelerin Arsızlığı ya da Kapitalizmin Krizi’

33-) Ercan F, ‘Planlı ve Kasten: Sağlık Hizmeti Bir Sektör Olurken’ (saglikhaktir.org)

34-) SES-Sağlık Çalışanları İntihar Raporu Nisan 2018, https://ses.org.tr/2018/04/calisma-duzeni-saglikta-intiharlari-artiriyor/

35-) Ercan F. Oğuz Ş. ‘Anti-Kapitalist Hareketlere Bakışta Değer Teorisinin Sunduğu Olanaklar ve Türkiye Örneği’- Kapitalizm Küreselleşme Azgelişmişlik, Dipnot Yay.

*Bu metin yazı dizisi olarak siyasihaber3.org internet sitesinde yayınlanmıştır’



İLİŞKİLİ İÇERİK

OLANAKLAR/ Baran Kılıç*

Edward Norton Lorenz, kelebek etkisini “Amazon Ormanları’nda bir kelebeğin kanat çırpması, ABD’de bir fırtınanın kopmasına ...