Atasoyer Atasoyer
İlişkili İçerikler
savaş bir halk sağlığı sorumluluğudur!
TOPLUMSAL BARIŞ SAĞLIKÇILARIN BİRİNCİL SORUMLULUĞUDUR…
Mehmet Zencir
Ata Soyer Sağlık ve Politika Okulu
Anlaşmazlıkların çatışmaya döndüğü günlerden, çatışmaların şiddetlendiği, şiddetin savaşa sıçradığı günlerdeyiz. Savaş ortamı gerilimleri giderek artırıyor, şovenizm yaşamın her alanına sirayet ediyor. Çalışma yaşamı, medya, akademi, kamu hizmetleri… Profesyonel (?) olarak yürütmekte olduğumuz işlerde dahi sorumluluklarımızın üzerini örten, görünmez kılan bir tehlikeli noktaya evriliyoruz.
Sağlıkçılar olarak savaşın bir halk sağlığı sorunu olmasını söylerken bile içerden ve dışardan şovenist seslerin yükseldiği, gelenek haline gelmiş tutumlarımızın unutturulmaya çalışıldığı günlerdeyiz. Sağlık ortamı için dünya genelinde kabullerimizin şekillendiren örgütler -Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), Dünya Tabipler Birliği (DTB) gibi- kifayetsiz kalıyor bu günlerde.
Bir sorunun halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmesinin kriterleri ‘çok gözükme’, ‘çok öldürme’, ‘çok işgücü ve ekonomik kayba neden olma’ ve ‘yaşam kalitesini olumsuz etkileme’dir. Bu kriterlere göre savaşın halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmesi tartışmasızdır. Keza DSÖ dünya hastalık yükünde savaşlarında içinde yer aldığı travmaya bağlı ölümlerin üst sıralara yükseldiğini ve 2020 yılında 3. sıraya yükseleceği uyarısını doksanlı yıllarda yapmıştı. Uyarı ile birlikte bu sorunların çözülmesine yönelik çalışmalara yoğunlaşılması gerektiğini vurgulamayı da ihmal etmemişti…
Sağlık ile ilgili sorunlara birey değil toplum düzeyinde bakan halk sağlığı disiplininin temel görevi öncelikli sağlık sorunlarının belirlenmesi ve çözüm ile ilgili stratejilerin tartışılmasının sağlanmasıdır. Ortadoğu’da ve ülkemizde yoğunlaşan savaş ortamının tespiti ve çüzümü için stratejiler oluşturulması vazgeçilmez sorumluluk olduğunu hatırlatmak gerekiyor. Çözümün yolu da sorunların nedenini saptamaktan geçiyor. Bunun içinde yol-yöntem belirli. Bu yazıda savaşın halk sağlığı sorunu olmasından çok ççzüme sağlıkçıların nasıl baktığı ve toplumsal barış için sorumluluklarını hatırlatmaya çalışacağım. Sağlıkçıların sağlık sorunlarını değerlendirirken sıklıkla iki yaklaşımı kullanırlar: Nedensellik ve Korunma.
Halk sağlığında nedensellik yaklaşımı
Halk sağlığı nedenleri belirlerken biyolojik, epidemiyolojik ve sosyal nedensellik yaklaşımını kullanır. Kısaca biyolojik nedensellik sağlık sorunlarının nedenlerini nitelikli tıbbi hizmetlere vermemeye bağlar. Epidemiyolojik nedensellik ise risk yaklaşımı adı verilen hangi gruplarda sorunların yoğunlaştığını saptar ve bu gruplara yönelik çalışmaları önerir. Sosyal nedensellik ise sorunun ortaya çıkmasında yer alan sosyal etmenlerle ilgilenir. DSÖ son zamanlarda revaçta bir kavram olan sağlığın sosyal belirleyicileri ile konuya açıklık getirmeye çalışıyor ve etmenleri şu şekilde sıralıyor: eğitim, gelir (yoksulluk), iş, barınma, beslenme, eğitim, sosyal güvence, çalışma ortamı, kültür, fiziksel çevre, yaşamın erken dönemi, yaşam standartları vb. sosyo-ekonomik etkenler. Özetle eşitsizlik çalışan sağlıkçılar, sosyo-ekonomik eşitisizlikler sağlık sorunlarına yol açar yaklaşımına sahiptir. Siyasal yelpazenin her kesiminden sağlıkçı bu açılıma katılır. Çünkü rahatsız eden bir belirleme yoktur. DSÖ’nün bu yaklaşımı sosyal nedenselliği sulandırma girişimi olarak da değerlendirilebilir. Çünkü sıralanan bu etkenler belirleyici değil olsa olsa sağlığıkla ilişkili olup, belirleme düzeyinde etkisi sınırlıdır. Yine dikkati çeken bir yaklaşımda apolitik olma halidir. Daha politize sağlıkçılar analizleri bu düzeyde tutmaz. Makro nedenler olarak toplumsal güç ilişkileri ve kürselleşmeyi de analizlere dahil eder. Sosyal nedensellik konusunda bu çekingen yaklaşımı aşan, nedenlerin nedeni (kök nedenler), sınıfsal belirleyiciler ve siyasal nedensellik önerileri ile daha politik bir tartışmaya davet eden yaklaşımlarda sağlık camiasında yer almaktadır. Nedensellik kavramının sağlıkta ele alınması ile ilgili bu uzun girizgah savaş-barış söyleminde güncel kafa karışıklıklarını aşma, kişilerin hangi düzeyde konuyu ele aldıklarını görünür kılmakla ilgilidir.
Halk sağlığında korunma yaklaşımı
Korunma sağlık sorunlarının ortaya çıkmaması, insanların sağlığının korunması ve geliştirilmesini esas alan bir yaklaşımdır. Korunma yaklaşımı da düzeylere ayrılmıştır: Temel, birincil, ikincil ve üçüncül korunma. Temel ve birincil korunma sağlık sorunları ortaya çıkmasın diye yapılacaklar, alınacak önlemlerle ilgildir. Temel ile birincilin farkı şudur. Temel korunma herhangi bir sağlık sorununa daralmadan bütün olarak insanların ve toplumun sağlığını üst düzeye çıkaran önlemler için kullanılır. Kök nedenlerin ortadan kaldırılmasını hedefler. Eğitim düzeyinin yükseltilmesi, gelir eşitsizliğinin azaltılması, asgari ücretin yükseltilmesi, toplum katılımı vb. çoğunlukla sağlık alanı dışındaki önlemlerdir. Birincil korunma ise herhangi bir sağlık sorunun ortaya çıkmaması için alınan önlemleri kapsar. Örneğin kalp-damar hastalıkları için sigaranın kullanılmaması, sağlıklı beslenme vb. önlemler; kızamık için aşı, ishalli hastalıklar için temiz suyun sağlanması birincil korunma önlemleridir. Kişiye, topluma ve çevreye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinin önemli bir kısmı bu başlıkta tartışılır. İkincil korunmada ortaya çıkmasını engelleme söz konusu değildir, hastalığın olabildiğince erken saptanması ve etkin tedavisi ile daha ciddi sorunlara yol açmasının engellenmesidir. Daha çok tıbbi önlemler ve kişisel koruyucu hizmetleri kapsar. Üçüncün korunma da ise sorun bu aşamaları aşmış, kişinin herhangi bir yetisinin kullanılmasında geri dönüşümsüz hasar bırakmıştır. Alınacak önlemlerle bu hasarın ortadan kaldırılması ve kişinin sağlıklı insanlarla aynı konforda yaşaması hedeflenmiştir. Fiziksel olarak protez, kulaklık; psikolojik olarak iş-uğraş terapileri ve sosyal olarak da engelsiz kent düzenlemeleri, engelli çalıştırma yükümlülüğü önlem örnekleri verilebilir.
Görüldüğü gibi temel-birincil korunma ve sosyal-siyasal nedensellik toplumsal barışın inşasında vazgeçilmezdir. Yazının bu kısmında korunma ve nedensellik yaklaşımı ile toplumsal barış meselesine nasıl yaklaşılıyor onu ortaya koymaya çalışacağım.
KORUNMA VE NEDENSELLİK YAKLAŞIMINA GÖRE SAVAŞLAR
Savaş-çatışma döngüsü-zinciri (şekil-1) kısır bir döngüye benzetiliyor. Bu döngüsünün kırılmasında korunma düzeyinde dile getirilen önlemler Tablo-1’de özetlenmiştir. Savaşların önlenmesi ancak zincirin birden fazla yerde kırılması ile mümkün olduğunun altı çiziliyor. Silahların susturulması, ateşkes ortamının sağlanması kritik önem arz ediyor. Silahların susturulması ile sınırlı kalındığında toplumsal barışın elde edilmediği, sorunun kök nedenlerine inilmesinin, temel korunmanın zorunlu olduğu biliniyor.
Şekil-1: Savaş Döngüsü-Zinciri ve Kırılması (Arya N, 2014)
Halk sağlığı yazınında savaşın kök nedenleri olarak öne çıkan başlıklar Tablo-1’de özetlenmiştir. Eşitsizlik başlığında sıralanan bir çok nedenin yukarıda da tanımlandığı gibi apolitik ele alındığını, aslında neden olmadığı bir sonuç olduğunu söyleyebiliriz. Savaşa yol açan nedenlerin nedenine, temel belirleyiciler olarak sömürü ve tahakküm ilişkileri masaya yatırılması kaçınılmazdır. Savaşlar kapitalizm için kaçınılmazdır: pazarların güvence altına alınması, enerji ve hammadde kaynaklarının ele geçirilmesi, silah endüstrisinde “realizasyon-değerlenme”, krizlere çözüm aracı vb. yapısal özellikler nedeniyle kapitalizmin egemen olduğu tarihsel dönem savaşların en yoğun yaşandığı yıllar olmuştur. Kapitalizm öncesi de sınıflı toplumlarda varlığını sürdüren erkek egemen anlayış ve iktidarcı yaklaşım, kapitalizm ile birlikte tüm toplumsal ilişkilere ve kurumlara yaygınlaşmıştır. Başta tekçi ulus devlet olmak üzere her türlü üst yapı kurumlarının (okul, hukuk, ordu vb.), aile ve çalışma yaşamında ve gündelik ilişkilerdeki tahakküm ilişkileri de savaşların hortlatan belirleyiciler arasındadır. Militarizm de önemli kök nedenler arasındadır. Ordunun, devleti ve toplumsal yaşamı belirleyici ve yönlendirici bir güç haline gelmesi, devletin ve toplumun askerileştirilmesi, devletin anti demokratik karakterini ve toplumun değişik kesimleri üzerindeki baskısının artması, milliyetçilik ve şovenizm belirgin bir politik güç haline gelmesi ve sadece kışlada değil, toplumun her kurumunda sürekli olarak yeniden üretilmesi özellikleri ile militarizm savaş-şiddet döngüsünde önemli rol oynamaktadır.
Tablo-1: Savaşın Temel Nedenleri (Stewart, 2002; Wiist, 2015)
Eşitsizlikler
Kalkınma durumu Ordu Silah endüstrisi İhtilaf olan alanlar (su, kara parçası, gıda, madenler, ideoloji, din, etnisite, güç ve statü) Halkın inançları, değerleri, algıları (çatışma çözümünde şiddeti meşruluğu, askeri değerlerin kutsanması, ekonomik eşitsizlikleri kabul etme durumu, etnik, ırksal ve dini önyargılar) Vatandaşlık hukukunun gücü Adalet ve insan hakları Çevresel bozulma, coğrafyanın olanakları İdeolojiler Hesaplaşma-intikam Müzakere başarısızlıkları Hükümet ve uluslararası kuruluşlar Medya (gazeteler, televizyon, radyo, sinema, oyunlar, web) |
Savaşın önlenmesi
Erken dönemde savaş sırasındaki can kayıplarının en aza indirilmesi yanında savaşın daha insancıl hale getirilmesi, savaş hukukunun oluşturulması ana gündemler iken günümüzde savaşların önlenmesine odaklanılmıştır. Önlemeye yönelik kabul gören öneriler üç başlıkta toplanıyor: 1. Yaşam koşullarının iyileştirilmesi; 2. Silahların kontrol altına alınması ve askeri harcamalarının azaltılması; 3. Barış kültürünün oluşturulması, çatışmalarda şiddet kullanımının ortadan kaldırılması.
Barış kültürünün gelişmesi için yapılacaklar, 1998 yılında toplanan Lahey Barış Konferansında “yirmi birinci yüzyılda barış ve adalet için lahey sözleşmesi” ile ilan ediliyor. Bunlar:
- barış, insan hakları ve demokrasi için eğitim
- küreselleşmenin olumsuz etkilerine karşı yapılacaklar
- çevresel kaynakların sürdürülebilirliği ve adil kullanımının geliştirilmesi
- sömürgecilik ve yeni sömürgeciliğin ortadan kaldırılması
- ırksal, etnik, dinsel ve toplumsal cinsiyetle ilgili hoşgörüsüzlükleri elimine etme
- toplumsal cinsiyet adaletini geliştirme
- çocukları ve gençleri koruma ve saygı gösterme
- uluslararası demokrasiyi ve küresel yönetişimi geliştirme, teşvik etme
- etkin bir şiddetsizlik ilanı
- yerel düzeyde toplumsal şiddeti elimine etme
Bu başlıkların nasıl gerçekleştirileceği belirsizdir. Nedensellik bağlamında apolitik tavır burada da kendini göstermiş, savaşı körükleyenler barışın inşasının hegemonya kurarak kendilerini görünmez kılmışlardır. Bir yandan barış kültürü söylemleri havada uçuşurken öte yandan demokrasi getirme ve önleyici savaş paradigması ile Ortadoğu’da savaşlar körüklenmiş, halklar birbirine düşürülmüş, toplumun eşitlik ve özgürlük inşasına yönelik girişimleri ortadan kaldırılmaya çalışılmıştır.
Savaşın önlenmesi ve barışın inşasında sağlıkçılar
Savaşın yanında tutum alan sağlıkçıların evrensel etik ilkeleri yok sayan bir anlayışa sahip olduğunu söyleyebiliriz. Sağlık tanımı ile barış tanımı neredeyse tamamen benzerlik göstermektedir. Barışı tehdit eden tüm sorunlar sağlık için de tehdit özelliği taşımaktadır. Sağlığın geliştirilemsi yönlü çalışamlarının de neredeyse tümü barışın inşasında da dile getirilenlerdir. Tüm bu özellikleri ile sağlık barış için bir köprü olacağı sağlık camiasında kabul görmüştür. Doğrudan barışın inşasında sağlıkçıların neler yapması gündeme gelmiştir ve modeller oluşturulmuştur. Bu modellerde bilgi paylaşımı, birey ve toplumun iyileştirilmesi (fiziksel, ruhsal ve manevi), toplulukların/toplumun güçlendirilmesi, dayanışmanın yaygınlaştırılması, fedekarlık, hasmın insanlaştırılması, üst ideallerin oluşturulması, işbirliği yapmama ve muhalefet, diplomasi ve durumun yeniden tanımlanmasına yer verilmiştir. Yine 1998 yılında DSÖ 51.assemblesinde sağlık barış için köprü mottosu ile barış için yapılacaklar ve sağlıkçıların sorumlulukları yeniden belirlenmiştir.
Sağlıkçıların evrensel etik ilkeleri yaşamı savunma merkezlidir, aksi düşünülemez. Savaş ve çatışma koşullarında sağlık hizmetlerindeki çerçeve belirlidir. Buna rağmen son dönem aykırı örneklerin sayıca arttığını hepimiz biliyoruz. Bununla birlikte sağlıkçılar arasında tartışma daha çok savaşın önlenmesi konusundaki farklı yaklaşımlardan kaynaklanmaktadır. Korunma düzeyleri yaklaşımı ile ele aldığımızda sağlıkçıların çoğunlukla ikincil korunma düzeyinde seslerini yükselttiklerini görüyoruz. Yani savaşlar ortaya çıktıktan sonra can kaybı ve sakatlıkların en aza indirilmesi ve mülteci sağlığına odaklanma söz konusudur. Sağlık Bakanlıkları ve DSÖ, Sınır Tanımayan Hekimler, Kızılaya, Kızılhaç vb. kuruluşların çalışmaları bu kapsamdadır. Bununla birlikte nükleer silahların yasaklanmasına ve kara mayınlarına bağlı tehlikeleri ortadan kaldırmaya yönelik sağlık örgütleri de vardır. Temel korunma ve siyasal nedensellik ile konuyu ele alan sağlık örgütleri çok sınırlıdır. Uluslararası alanda insan hakları için hekimler ve çevre için hekimler, ülkemizde de TTB, SES bu örgütlere örnek olarak verilebilir.
Halk sağlıkçılara toplumsal barışın inşasında özel misyon yüklenmiştir. Halk sağlıkçılar sağlığa sosyal bakış, sağlığı bütüncül ele alış, toplumsal olarak değerlendirme ve sahip olduğu teknik beceriler nedeniyle savaşların önlenmesinde önemli rolleri vardır denilmiştir. Teknik beceriler olarak: Epidemiyoloji bilgileri bağlamında risk ve koruyucu faktörleri saptama; erken uyarı sisteminin kurulması, önleyici stratejileri planlama, geliştirme, izleme ve değerlendirme; program ve hizmetleri yönetimi; politika analizleri ve geliştirilmesi; çevresel değerlendirme ve iyileştirme… Sağlık savunuculuğu rolleri ve halk sağlığının çok disiplinli yapısının savaşların önlenmesine yönelik kurumların gönüllü bir araya gelişlerini sağlayabilme avantajlarının önemli olduğu da dikkat çekilmiştir.
Özetle Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde ve Ortadoğu’da devam eden savaşın panzehiri sömürü ve tahakküm ilişkilerinin deşifrasyonunda geçiyor. Daha açık dile getirirsek Kürt meselesinde bu sömürü ve tahakküm ilişkilerinin ortaya konması ve ortadan kaldırılması yolunda adımlar atılmadan toplumsal barış mümkün değil. Konuya bu minvalde yaklaştığımızda sorunun muhattaplarının çözüm getiremeyeceği, toplumsal barışın inşasında eşitlik, özgürlük ve barış sevdalılarının yönlendirdiği köklü değişikliklerin olmazsa olmaz olduğu görülmektedir.
Kaynaklar
Arya N (2004). Peace through Health I: Development and Use of a Working Model. Medicine, Conflict and Survival, 20(3): 242 – 257.
Kahya M. (2006). Savaş Ve Barış, TTB Mesleki Sağlık ve Güvenlik Dergisi, 26: 6-11
Levy B, Sidel VW. (2003). War & Public Health in the Twenty-First Century, New England Journal of Public Policy, 19 (1): 167-178
Stewart F.(2002). Root causes of violent conflict in developing contries, BMJ, 324:342-5
Swanson D. (2014). Public Health Experts Identify Militarism As Threat. OpEdNews Op Eds 5/15/2014 at 14:57:29
Wiist WV, Barker K, Arya N, Rohde J, Donohoe M, White S, Lubens P, Gorman G, Hagopian A. (2014) The Role of Public Health in the Prevention of War: Rationale and Competencies. American Journal of Public Health, 104 (6): 34-47.
Wiist WV (2015). Use of complex systems modelling to strengthen public health’s role in preventing war. Medicine, Conflict and Survival, 30 (3): 152-64.
Zencir M. (2015). Halk Sağlığı Yaklaşımıyla Barış Mücadelesi. Ata Soyer Sağlık ve Politika Sempozyumları-3 (Çatışma Ortamlarında ve Barış Mücadelesinde Sağlıkçılar), Ankara
Zencir M. (2015). Savaşlar ve Halk Sağlığı, içinde: Barış Kitabı, Bireyden Topluma Savaşın ve Barışın Ruh Hali (editör: Devrim Başterzi A, Aker AT), Türkiye Psikiyatri Derneği Yayınları, BAYT Bilimsel Araştırmalar Basın Yayın ve Tanıtım Ltd.Şti. Ankara, s:121-144.
Zencir M. (2016). Barış-Aşiti, Sendika ve Yaşam Dergisi, 3: 4-6.
Zencir M. (2017). Barış Epidemiyoloji, 19.Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, Antalya.
