Atasoyer Atasoyer
İlişkili İçerikler
Herkese yeniden merhaba. Bu sunumda toplumsal sağlık anlayışıyla yeni bir sağlık sistemimizi tartışmamız gerektiğini iddia edeceğim. Pandemi dönemi bize bunu dayattı. Sadece Türkiye’de değil, tüm dünyada birçok sağlık sistemi pandeminin önlenmesi ve kontrolünde çaresiz kaldığına tanıklık ettik. Bu nedenle kurucu bir tartışmanın, söylemin ihtiyaç olduğunu düşünüyorum, düşünüyoruz. Korona döneminde Ata Soyer Sağlık ve Politika Okulu olarak ‘’Korona Günlükleri’’ni düzenli olarak çıkarttık. Pandemi dönemine ait şöyle bir tespitimiz var: Özellikle 2020 yılı Mart ayından Haziran ayına kadar, ilk üç-dört ay pandemiyi tartışırken kapitalizmi aşan, yeni bir toplum inşasına önümüzü koyan değerlendirmeler yapıyorduk. Ancak 2020 Haziran’dan sonra ‘’normalleşme’’ denilen süreçle birlikte tartışmaları bizi başka bir yere götürdü. Sürdürülebilir bir salgın ya da pandemi tartışmasına girdik. Radikal söylemler sol muhalefette dahi azaldı. Yeniden pandeminin erken dönemindeki radikal bir tartışma dönemine girmeliyiz. Türkiye’nin önündeki kritik 2023 seçimlerini de düşünerek güçlü bir iddia ile tartışmalar yürütmeliyiz. Bu bağlamda, KESK, sabah oturumlarını da dikkate alarak kamu alanının tüm bileşenleri için alternatif bir tartışmayı açması ve büyütmesi misyonunu üstlenmesi gerekiyor. Bizim bir grup arkadaş ile sağlık alanında biriktirdiğimiz tartışmayı sizlerle paylaşmak istiyorum. Bu, aynı zamanda sağlık alanında bir tartışma daveti…
Sunum şu kapsamda olacak. Öncelikle sağlık sistemi tartışmasının güncellliğinin altını çizeceğim. İkincisi sağlık sistemleri anlamında birikimimizi hatırlatacağım. Bu çok önemli, hep yenilgi üzerinden okuyoruz. Oysa sol-sosyalist deneyimlerde birikenler bizler için çok önemli. Bunu pandemiden çıkarttığımız dersler ve neoliberal sağlık reformlarının ortaya çıkarttığı tahribatları ortaya koymaya çalışacağım. Siyasal mücadele ile sağlık hizmetlerinin inşası birlikteliği kritik nokta. Mustafa Hoca çok ayrıntılı açtı bu konuyu, onun açtığı kulvardan yürümeye çalışacağım. Bir de sağlık sistemi için kurucu ilkeler ne olabilir, hangi kurucu ilkeler bize yol gösterir, nasıl ilerleyebiliriz üzerinde düşüncelerimi sizlerle paylaşmaya çalışacağım.
Pandemiden dersler – Güncel dersler
Önce şu tespit ile başlayayım: Pandemi önlenemedi, kontrol da edilemedi. Önleme ve kontrol, bulaşıcı hastalıklar mücadelesinde kritik iki kavramdır. Önleme, incelediğimiz sağlık sorununun ortaya çıkmaması için yapacaklarımızın altını çizer. Kontrol ise sağlık sorunu çıktıktan sonra en az zaiyatla nasıl aşabiliriz üzerine yapabileceklerimize odaklanır.
Pandemiyi neden önleyemedik, neden kontrol edemedik, bu soruların yanıtlanması kritik önemde. Bu soruların yanıtı sağlık hizmetleri, tıbbi hizmetlere daraltılarak anlaşılamaz. Her iki soruya çok daha geniş perspektifle bakabilmeliyiz. Halk sağlığında korunma, çok önemlidir. Korunmayı, dört ayrı boyutta ele alırız: Birincil korunma, ikincil korunma, üçüncül korunma ve temel korunma. COVID-19 pandemisi üzerinden bu kavramları açıklamaya çalışacağım.
Temel korunma dediğimiz sağlık sorunları çıkmasın diye yapacağımız işlerdir. Bu sağlık sorunu hiç olmasın diye yapacağımız müdahalelerdir. Birincil korunma, erken uyarı ve yanıt verme aşamasıdır. Olayı erkenden saptayıp ona müdahale ederek salgını büyümeden, sınırlamaktır, hatta salgının gelişimine izin vermemektir. Çin’de Aralık 2019’da başlayan ve 2020 Ocak sonunda büyüyen COVID-19 vakalarının kontrol altına alınamadığına, küresel halk sağlığı acil durum ilanına (geç ilan edildiği dahi söyleniyor) rağmen tüm dünyada (özellikle merkez kapitalist ülkeler başta olmak üzere bize benzeyen ülkelerde) erken uyarı ve yanıt sisteminin devreye sokulmadığına tanıklık ettik. Küresel bir ihmalden bahsediyoruz. Pandemi tehdidi ciddiye alınmış olsaydı belki de pandemi bu kadar sert geçmeyebilirdi. Çin’de başlayan salgının tüm küreye yayılması engellenemedi, pandemi sınırlanamadı. Birincil korunma sağlanamadı. Maalesef ikincil korunmada başarılamadı, mevcut salgın en az zararla kontrol altına alınamadı. Buradaki başarısızlıkların altında tedavi edici hizmetlerin öne çıktığı neoliberal sağlık reformları yatıyor. Üçüncül korunma aşaması ise pandemi kontrol altına alındığında yapacaklarımızla ilgilidir. Pandeminin yarattığı yıkımların (tıbbi ve tıbbi olmayan) ortadan kaldırmak için yapabileceklerimiz ve pandemilerin yeniden yaşanmaması için yapabileceklerimizle ilgilidir. Bununla birlikte üçüncül korunmada daha çok yıkımın ortadan kaldırılması, rehabilite etme öne çıkar. Bununla birlikte yeni pandemilerle karşılaşmamak çok daha önemlidir. Halk sağlığı bilimi bizlere şu hakikati hatırlatır: Eğer pandemiyi yaratan kök nedenlerle uğraşmazsanız pandemiler sürgit devam eder. Bu nedenle kök nedenleri daha sahici ve uzun soluklu konuşmamız gerekir. Çünkü pandemi önlenemedi, ama bilim dünyası pandemiler geleceğini, pandemiler çağına gireceğimizi hep konuşuyordu. Zoonotik hastalıkların (hayvanlardan insanlara geçen hastalıkların) bir tanesinden bir pandemi çıkabileceği konusunda hemfikirdi. Bilinmeyen hangi virüs ile gerçekleşeceğiydi. Kabaca tahminler vardı ve bu tahminler neredeyse 2008-2009’dan bu yana enfeksiyoncuların, halk sağlıkçıları, mikrobiyologların bilimsel kongrelerinde konuşulan, bildiriler sunulan ve ciddiye alınması ve önlem alınması uyarıları yapılıyordu. Şu slaytta gördüğünüz gibi pandemi yapan hastalıkların sıklığı artmış, pandemiler arasındaki süre kısalmıştır.
Bu durum bizim için çok ciddi bir sinyaldir.
TTB olarak pandeminin birinci yılında ayrıntılı bir sempozyum yaptık. Sempozyumun adı ‘’Doğa, İnsan ve Geleceğimiz’’ idi. Bu sempozyumda pandemi çok çeşitli yönleri ile masaya yatırıldı. Pandemiyi ortaya çıkaran kök nedenler ve kontrol altına alınamaması ayrıntılı olarak tartışıldı. Bugün yaptığımız atölyeye benzer bir programdı. Katılımcılar oldukça güçlü idi, Balibar, Federici, Rob Wallace, Navaro gibi isimler yanında Türkiye’den de bilinen isimler tebliğler sundular.
Sempozyum içinde pandemi neden çıktı sorusuna verilen yanıtları aşağıdaki slaytta toplamaya çalıştım:
Pandeminin çıkartan nedenler arasında tarım, endüstriyel hayvancılık, ormansızlaştırma, kentleşme bir dizi neden sıralanıyor. Her bir başlık tek tek açılabilir. Pandemi ile ilişkisi üzerine uzun uzun analizler yapılabilir. Ancak bu tip nedenler sıralamanın bir açmazı var. Sıralamayı böyle yaptığınızda en önemli soruyu sormaktan kaçınıyoruz. ‘’Tüm bunlar nereden kaynaklanıyor’’, endüstriyel tarım kendiliğinden mi oluyor, endüstriyel hayvancılık kendiliğinden mi oluyor, ormansızlaştırmanın bir müsebbibi-sorumlusu-faili, kök (temel) nedeni var mı? TTB sempozyumunda kök neden hakkında konuşmacıların şunları dile getirdiler:
Hepinize çok tanıdık gelecektir bu vurgular bir şekilde kapitalizmin değişik şekilde tanımlanmış halleri diyebiliriz. Kadın ağırlıklı konuşmacılar patriyarkayı öne çıkardı, özgürlük hareketine yakın arkadaşları kapitalist modernite dediler ve sömürgeciliği öne çıkarttılar. Ekolojik kriz tüm konuşmacıların ortakşatığı bir tespitti. Toplumsal yeniden üretimin değersizleştirilmesi çok sık kullanıldı. Otoriterleşmenin altı çizildi. Özellikle önleme noktasında Brezilya, Hindistan,Türkiye örnekleri ile otoriterleşmeye dikkat çekildi. Bir önceki slayttaki nedenler ile bu kök (temel) neden olarak ele almanın şöyle bir farkı var. İlkinde fail belirsizken, burada fail belirginleşmiş hale gelip bu olayın tanımlanmasını rahatlatan bir noktaya geliyor, kapitalizm görünür hale geliyor. Hem de yaşadığı çoklu kriz ile birlikte sebep oldukları ile… Kâr oranlarının düşmesi nedeniyle yeni değerlendirme alanı olarak doğaya azgınca
Pandeminin kapitalizmin yaşadığı çoklu krizi daha da derinleştirdiğinin, katmerleştirdiğinin altını çizmemiz gerek.
Kapitalizmi, emek zamana el koyma rejimi olarak düşündüğümüzde, pandemiye bağlı üretimin durması-kesintiye uğraması, emeğin hareketsiz kalması (‘’evde kal’’ dönemleri), toplumsal hareketliliğin sınırlanmasının kâr oranlarını düşürdüğü ve büyüme oranlarında keskin çentikler yarattığını yaşayarak gördük. Büyüme oranlarında keskin düşüş Türkiye’ dahil tüm dünyada sermaye birikimi devam etmesi yönlü pandemi kontrol stratejisine geçildi. Toplumsal yeniden üretim hedefli değil sermaye birikimi hedefli strateji ile pandemi mücadelesi devam ettirildi. Bize benzer ülkeler pandemiyi fırsata çevirmeyi ihmal etmedi. Erdoğan’ın konuşmalarında pandeminin fırsata çevrileceği sıklıkla dile getirildi.
Sermaye birikiminin sürdürmenin esas alındığı pandemi kontrolünün bedelini her zaman olduğu gibi yine işçi sınıfı ödedi. Önlenebilir ölümler olan ‘İşçi cinayetleri’’, öncekiler gibi örtülü değil, açık bir cinayete döndü. Tüm işçi sınıfının faili belli cinayet ile karşı karşıya kaldı. İşçi cinayetleri ‘’sosyal cinayet’’e, sosyal cinayetler ‘’sosyal kırım’’a döndü. Sosyal cinayet kavramını pandemi döneminde daha çok dile getirildi. TTB, Sosyal Haklar Derneği bu kavram ile basın açıklamaları yaptılar. İşin ilginci tıp alanının prestijli dergilerinden British Medical Journal’da, editör yazısında Abbası tarafından da sosyal cinayet kavramının dile getirilmiş olmasıydı. Abbasi özetle mevcut pandemiye karşı bir şey yapmama (eylemsizlik) ya da kötü halk sağlık pratiklerini uygulama nedeniyle önlenebilir ölümlere neden olmak bir sosyal cinayettir diyordu. Abbasi bilerek işlenen bir cinayet olarak tanımlıyordu, pandemi
ölümlerini… Abbasi’nin önerdiği şey ise buna neden olan kişileri deşifre etme ve uluslararası insan hakları mahkemelerinde yargılana, insanlığa karşı işlenen suç olması müsebbibiyle… Tıbbi bilimler için Abbasi’nin Engels’e de atıf yaparak bu kavramı kullanması çok önemlidir. Bununla birlikte sorunun nedeni olarak kapitalizmi (sermaye birikim stratejisini esas alma) değil de eylemsizlik ya da kötü halk sağlığı pratiklerini görmesi kök nedenleri gündeme almadığını da vurgulamalıyız. Sosyal cinayet kavramını solcular, Marksistlerin çok daha erken kullanmaya başladığını biliyoruz. Kapitalizmin şafağında bu kavram sendikal hareket tarafından sıklıkla kullanılıyor. Bununla birlikte kavramı görünür kılan Engels oluyor, ‘’İngiltere işçi Sınıfının Durumu’’ ile ilgili meşhur kitabında. Bu kitapta Engels ‘’resmi halk sağlıkçılar’’dan farklı olarak kitlesel ölümlerin yapısal bir sorun olduğunu söylüyor ve kapitalizm ile doğrudan ilişkili olduğunun altını çiziyor. olduğunu söylüyor. Kendiliğinden olan bir yoksulluk, kendiliğinden olan bir kötü barınma koşulları, kendiliğinden olan faili belirsiz bir şey yok. Kapitalizm bu cinayetleri her zaman yaratmıştır, kapitalist üretim ilişkilerinin tarihselliğinde önlenebilir ölümlere yol açan koşullar değişmiştir, ama ‘’sosyal cinayetler’’ devam etmiştir. Engels’in vurguladığı gibi erken döneminde mülksüzleştirme, kötü kentleşmenin, kötü barınma koşulları ve vahşi çalışma rejimi sosyal cinayetlere yol açarken, bunu emperyalist savaşlara bağlı ölümler izlemiştir. Bunca ‘’gelişme’’ye karşın sosyal cinayetler günümüzde de yaşanmaya devam etmektedir. Emek yağmasının yaşandığı işliklerde, vazgeçilen kamusal hizmetlerle, işçi sınıfının her türlü kazanımının rafa kaldırılması ile farklı boyutlarda karşımıza çıkıyor. Pandemi gerçekliğinde de önleyemediği ve kontrol etme konusunda isteksizliği ile ‘’sosyal cinayetler’’ devasa olarak karşımızı başka bir yüzü ile çıkmıştır. Engels, sosyal cinayetlerin faili açık açık ‘’burjuvazi’’ olarak adlandırmıştır. Bu kavramı kullanmak kıymetl. Bizler toplumsal mücadelelerde varız diyorsak, failin kim olduğuyla ilgili daha açık konuşmalara ihtiyacımız var.
Pandeminin kontrol edilmemesiyle ilgili çok ayrıntılı giremeyeceğim, zaman kısıtlılığı nedeniyle daha kısa geçeceğim.
saldırmasının sonucu yaşadığımız ekolojik kriz daha anlaşılır hale geliyor.
Sağlıkta Dönüşüm Programının yapısal özellikleri ile pandeminin kontrol altına alınamaması arasında ilişkiye yönelik söylenecek çok şey var. Neoliberal sağlık reformları ile kapitalistleşen tıp tedaviyi önceleyen bir strateji izliyor. Oysa pandemi saha da birinci basamakta karşılanması gereken bir durum. Devasa yatırım yapılan Şehir Hastaneleri pandemi kontrolünde ne yazık ki çaresiz kaldı. Kentteki diğer hastanelerin kapatılarak, tel bir hastanede toplanmış olması, erişim sorunu yanında yığınların bir araya geldiği hasta, hasta yakını ve sağlık emekçileri ile bizzat bulaşa kaynağı haline geldiler. COVID-19 olmayan hastaların tedavilerinin sürdürülmesi, kapatılan hastaneler nedeniyle imkansız hale geldi. Birinci basamak reformlar ile parçalanmış ve tedaviyi önceleyen hizmete dönmüştü. Toplumun içine gömülü, sahada hizmet veren ve bölgesini tanıyan birinci basamak ne yazık ki yok edildi. Aile hekimleri liste tabanlı çalışıyor ve coğrafi bütünlük içinde çalışmıyor. Bölge tabanlı bir hizmet bilgileri de yok. COVID-19 hastalarının ve temaslılarının saptaması, filyasyon yapılarak kaynağın belirlenmesi, erken vaka saptanması, izolasyon ve karantina önlemleri ile vakaların sınırlanması vb bir çok salgın kontrol çalışması ne yazık ki parçalanmış birinci basamak nedeniyle önemli güçlükler yaşadı. Sahayı bilmeyen sağlık emekçileri (diş hekimleri) filyasyon çalışmasına kaydırıldı, yoğun çabaya rağmen sahanın bilgisinden uzak olma, bölgeyi tanımama, toplumla ilişkinin olmaması yabancılaşmış bir hizmete döndü. Antidemokratik bir salgın yönetimi ile karşı karşıya kaldık, ilk gün eşbaşkan arkadaşımız da buna değindi. Toplum, sağlık emekçileri ve sağlıktaki emek ve meslek örgütleri, akademi salgın yönetimine katılamadı. Dahası siyasi partiler, bizzat AKP milletvekilleri dahi salgın kontrolünün dışında tutuldu. Meclisin karar alması gereken bir çok salgın kontrol önlemleri ne yazık ki tek adam rejiminin insafına bırakıldı. Sahte Bilim Kurulu sadece danışmanlık yaptı, topluma değil sadece tek adam rejimine, hakikati toplumla paylaşmayı bil çoğu zaman paylaşamadı. Klorikin ilacının dağıtılması antidemokratikliği ortaya koyan en net örnek. Sağlık hizmet üretiminin özneleri olan sağlık emekçileri klorikinin dağıtımı hakkında söz sahibi olamadı. Bilim, DSÖ, TTB, uzmanlık dernekleri klorikinin yararı yok hatta zararı var, kalple ilgili yan etkileri nedeniyle önlenebilir ölümlere yol açabilir bilgileri karar sürecinde değersiz kılındı, iradeleri yok sayıldı. Sağlık emekçileri zararlı olduğu bile bile klorikini vatandaşa dağıtmak zorunda kaldı. Kamunun yükümlü olması gereken toplumsal önlemler yerine bireysel önlemlere dayalı bir strateji izlendi. Kamusal yükümlülük-sorumluluk, tamamen bireye kaydırıldı. Birey maskeyi taksın, fiziksel mesafeye dikkat etsin, aşısı olsun denildi, tercih vatandaşa bırakıldı. Sadece bilgilendirme ile sınırlı kalındı, çoğu zaman bu da yapılmadı. Özellikle aşılar konusunda toplum aydınlatılmadı, kafa karışıklıkları giderilmedi. Üstelik asparagas bilgiler ile toplumun bilgi konusunda kaosa sürüklenmesine izin verildi. Son olarak salgının küresel değil ulusal sınırlar içinde kontrol altına alınması yanılgısından bahsedeyim. Pandemi, basit tanımıyla herhangi bir bulaşıcı hastalığın tüm küreye yayılması olarak bilinir ve kontrolü de küresel olmak zorundadır. Bununla birlikte dünyanın hemen hemen her ülkesinde pandemi ulusal sınırlar içinde kontrol edilmeye çalışıldı. Ulus devlet zihniyetinin getirdiği tehdit burada da karşımıza çıkıyor. Bu zihniyet evrenselleşmeyi zorlayan bir yaklaşımı da ön plana çıkartılıyor. En yakın coğrafyamızdan (Suriye’den Irak’tan Ukrayna’dan ve Bulgaristan’dan) bağımsız bir pandemi yönetimi yapamayız. Günümüzde uluslararası ticaret ve ulaşım olanaklarını dikkate aldığımız dünya küçük bir köye döndü. Herhangi bir bulaşıcı hastalık sınırlı bir coğrafyada kalması neredeyse imkansız, hele ki solunum yolu ile bulaşan bir bulaşıcı hastalıkta bu çok daha zor. Güncel maymun çiçeği virüsü hastalığı, hastalığın Afrika’dan diğer ülkelere yayılacağını gösteren en iyi örnek olarak değerlendirilmelidir. Bu anlamda bulaşıcı hastalıkların kontrolünde evrenselliğin öne çıkması kaçınılmaz, ulus devlet zihniyetinde ısrar ile pandemi kontrolünü de zora sokacaktır. COVID-19 aşısı ile toplum bağışıklığını sağlamak, pandemiyi kontrol edebilmek için tüm coğrafyalarda en az %70 hedefine ulaşılması gerektiği bilgisi de bizler için öğretici. Aşı milliyetçiliğini körükleyen ulus devlet sınırlarına hapsolan anlayışımız, aşısız bıraktığımız yok saydığımız kıtalar, ülkeler, virüsün mutasyonlar yaparak kendini güncellenmesine ve pandeminin devamlılığını sağladığı hakikati tokat gibi yüzümüze çarpıyor.
Pandemi döneminde eşitsizlikler çok konuşuldu, sabahki oturumda da vardı. Eşitsizlikler daha da derinleşti. Sadece eşitsizlik ile sınırlı kalmayalım, önemli bir kavram da ayrımcılıklar. Hem küresel hem de kendi coğrafyamızda COVID-19 sadece eşitsizliklerle karşımıza çıkmıyor, ayrımcılıklara da en sert şekliyle tanık oluyoruz. Örneğin Türkiye’de Kürt illerinin olduğu coğrafyada, Doğu Anadolu bölgesinde, Kürdistan’da pandeminin yarattığı zayiatin bile ne olduğunu bilmiyoruz. COVİD-19 nedeniyle ne kadar kişi hasta oldu, hayatını kaybetti bilgisine sahip bile değiliz. Çünkü zaten mevcut yetersiz sağlık hizmetleri ve sağlık emek gücü yanında salgın kontrolünün de neredeyse yok sayılması, bu coğrafya da yaşayan halkın kaderine terk edildiği gerçeğini bir kez daha bizlere gösterdi. Hem aşılama oranları en düşük coğrafya olacak hem de vaka ve ölüm sayısının en düşük olduğu coğrafya olacak! Bu mümkün değil. Olsa olsa saklanan sağlık istatistikleri, tespit edilemeyen vaka ve ölümler olduğu olduğunu düşündürür. Nitekim bize benzer Hindistan, Afrika gibi ülkelerde fazladan ölüm istatistiklerini gerçeği yansıtmadığını Dünya Sağlık Örgütü ortaya çıkarttı. Bizim de TTB olarak benzer çalışmalarımız var. Örneğin Hindistan’da ölümler resmi istatistiklerin söylediğinin 8-12 katı daha fazla olduğu gösterildi. Türkiye için COVID-19 kaynaklı fazladan ölümlerin en üç katı olduğunu 24 ile ait belediye verilerine göre tahmin ettiğimizi, aralıklarla kamuoyu ile paylaşıyoruz. Resmi istatistiklerle uyumsuzluk bu tür coğrafyalarda daha çok karşımıza çıkıyor. Ayrımcılıklara örnek olarak görünmez kılınan yerli toplulukları örnek verebiliriz. Kolombiya, Brezilya’daki yerli halklar, salgın kontrolünde tamamen yok sayılmış durumda. Yine Kanada gibi merkez kapitalist ülkelerde dahi yerli halkların yok sayıldığı canlı örnekler yaşıyoruz. Özetle sadece eşitsizlik kavramı bizler için yeterli olmuyor. Ayrımcılık kavramını da konuşmalıyız. Eşitsizlik kapitalizmin, eşitsiz gelişim dinamiğine bağlanıyor. Bununla birlikte ayrımcılık dendiğinde, sorun kapitalizmin eşitsiz gelişim yasasının yanında sömürgeleştirme tartışmasını da gündeme getirdiğini not düşelim. Bu konuda daha fazla kafa yormalıyız.
Pandemi döneminde yukarıda bahsettiğim Abbasi’nin sosyal cinayetlere yer verdiği makale yanında çok sayıda Pandemi ile Kapitalizm arasındaki ilişkiye yer veren çok sayıda makale yayımlandı. Bunlardan bir tanesi de Eswaran ve Rogall (2021) tarafından yapılan bilimsel çalışmanın makalesi (Death by Capitalism: Quantifying ‘Social Murder’ Using Cross-Country Data on COVID-19 Fatalities). Yazarlar sosyal cinayetlerin kapitalizm ile ilişkisini ortaya koymaya çalışıyor, ülke örnekleri üzerinden. Kapitalizm ile COVID-19 ölümleri arasında güçlü bir ilişki olduğu gösteriliyor. Şu anda ayrıntısına girme şansım yok ancak söylenen şu: Hastalığı kontrol etmek için alınması gereken önlemler, bunlara kapitalist katı önlemler olarak adlandırılıyor. Bu önlemler kapitalizmin sermaye birikimini zora soktuğu için kapitalist katı önlemler diye tanımlanıyor. Bu önlemlerin alınmaması salgının büyümesine yol açıyor. Biline biline bu önlemlerin alınmamasının kapitalizmin, kapitalist sermaye birikiminin tercihi olduğunun altı çiziliyor. Sosyal cinayetleri açısından arttırıcı faktör ve azaltıcı faktörlere de bakılıyor. Artırıcı faktörlerden birisi gelir eşitsizliği olarak saptanıyor. Eğer bir ülkede gelir eşitsizliği ne kadar fazla ise yıkım daha fazla, sosyal cinayet daha fazla. İkincisi de emek piyasasının kuralsızlaştırılması olarak saptanıyor, emek piyasası ne kadar kuralsız ise COVID-19 ölümleri o kadar fazla, sosyal cinayetler o kadar fazla. Üçüncüsü ise askeri harcamalar. Askeri harcamalar bir ülkede ne kadar fazla ise sosyal cinayetlerde o kadar fazla diyor çalışma. Sosyal cinayetleri azaltan ne var diye de bakılmış araştırmada. İlk saptanan demokrasi. Bir ülkenin yönetimi ne kadar ne kadar fazla demokrasiyi benimsemişse, COVİD-19 ölümleri de o kadar az görülmüş. Nitekim sağlık hizmetlerinde toplum katılımı örneği üzerinden de bunu söyleyebiliriz, salgın yönetimi ne kadar demokratik ise ölümler de o a kadar az olacaktır diyebiliriz. Yine toplumda güçlü akrabalık bağları da azaltıcı faktör olarak saptanmış. Bunu toplumsal dayanışma diye de okuyabilirsiniz. Toplum birbirine sahip çıktığında, birlikte davrandığı, kolektif hareket edebildiğinde ölümler azalmış… Kapitalizmin üretim ilişkileri içerisinde dahi olsa azalmış. Bu çok önemli bizlere yol gösteren bir araştırma bulgusu.
Eşitsizlikler ve ayrımcılıklarla ilgili iki harita paylaşacağım. Biri dünya, birisi Türkiye’deki aşı eşitsizliği ile ilgili.
Aşı ile ilgili dünyadaki eşitsizlik ve ayrımcılıkları görebilirsiniz. Mustafa hocanın Robertson’nın söylediği eşitsizlikleri aşıda da karşımıza çıkıyor. Bu eşitsizlikler karşımıza sadece aşıda çıkmıyor, birçok toplumsal sağlık göstergesinde de çıkıyor. Sadece sağlık alanında değil ekonomik, sosyal, siyasal, ekolojik tahribata bağlı göstergeler de çıkıyor. Tüm eşitsizlikler birbirine benziyorsa aşıda karşımıza çıkıyorsa, mayınlarda karşımıza çıkıyorsa işte atıyorum ekolojik krizde çıkıyorsa, fotoğraf birbirine benziyor, aynı kökten besleniyor diyebiliriz.
Her ülkeyi, her bölgeyi, her ili ayrıntılı ele aldığımızda, eşitsizlik ve ayrımcılıkları daha net görebiliriz. Keşke veriye ulaşma şansı bize verilse de İstanbul’u masaya yatırabilsek. Vaka sayısının arttığı dönemlerde özellikle işçi sınıfının, Kürtlerin çok yaşadığı bölgelerde yoğunlaşmaların fazla olduğu sınırlı sayıda çalışma bu gerçeği gösterdi. Eşitsizlik ve ayrımcılıklar ne yazık ki, salgının kontrolü açısından en kritik önlem olan aşıda da devam etti. Hem küresel hem Türkiye coğrafyasında…
Toplums bağışıklığı çok önemli bir kavram. Halk sağlığı için olmazsa olmaz, yani hastalığı kontrol edebilmeniz için kolektif davranmamız gerekiyor. Sadece kendimiz için değil, hepimiz adına hareket etmemiz gerekiyor. Bu da bir demokrasi kültürü, toplumsallığımız. Özüne bakarsanız bizim sadece kendimiz için değil toplum adına aşı olma irademiz, kolektif bilincimiz. Toplum bağışıklığına erişmek için toplumun en az ne kadarının aşılanması gerekiyor, toplum bağışıklığı kavramı bu eşik değeri bizlere veriyor. Bulaşıcı hastalığa göre bu eşik değişiyor. Sıklıkla %95, %90, %80 gibi yüksek değerlere erişmemiz ile toplum bağışıklığı mümkün hale geliyor. Bu eşik düzeylere eriştiğinizde aşısızların dahi bulaşıcı hastalıktan korunabileceği bilgisi. Özetle bu eşik değerlere eriştiğimizde salgını kontrol edebileceğiz, daha az bedel ödeyeceğiz anlamı taşıyor. Burada şu gerçeğin altını çizmemiz gerekiyor, toplum bağışıklığı bizim için sadece tek bir hastalığa karşı toplumu bağışık kılma anlamı taşıyor. Yani COVİD-19 aşısı ile COVID-19 salgının, pandemisinin kontrol altına alınabileceği bilgisi. Aşı ile kalıcı bağışıklık elde edilebiliyorsa tabii ki.
Toplum bağışıklığıyla biz sadece COVID-19′ u kontrol edebiliriz. Ancak buradan toplumsal sağlık elde edilemez. Toplumsal sağlığa erişmemizin sırrı COVID-19’a neden olan kök nedenlerde saklı… Sunumun başında bahsettiğimiz kök nedenler sadece COVID-19’a mı neden oluyor, tabii ki hayır. Kök nedenlerin üzerine gitmediğimizde farklı sağlık sorunları ile yaşamaya devam edeceğiz. Bu nedenle sadece tıbbi önlemlerle ile pandemi gerçeğine bakmamalıyız. Tıbbi çözümlere daralmamalıyız. COVID-19^da dahi kapitalist katı önlemler diye bir tanım karşımıza çıkıyorsa, kapitalizm bile isteye bazı önlemlere sessiz kalıyorsa, çözüm sadece tıbbın içinden konuşulamaz.
Zamanı geriye sararsak 2019′ un Aralık ayı, yada Türkiye’de 2020 yılı Ocak-Şubat döneminde en önemli gündemimiz Ekolojik Kriz idi, iklim krizi üzerinden yoğu tartışmalar yürütüyorduk. Sağlıktan gelen arkadaşlar olarak Ekolojik kriz ile Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar arasındaki ilişkiyi konuşuyorduk. Önlenebilir erken ölümlerden bahsediyorduk. Orada Kanser pandemisini anlatıyorduk, Kalp-damar sistemi hastalıkları pandemisi, Solunum sistemi pandemisi, Zihinsel-ruhsal hastalıklar pandemisine yer veriyorduk. Hangi hastalığı masaya yatırırsak yatıralım ortak kök nedenler karşımıza çıkıyordu. Örneğin kalp-damar hastalıkları tartışmasında ‘’sağlıksız gıdalar’’a tek başına yüklenmeyelim, neden sağlıksız gıdalar var sorusuna odaklanalım istiyorduk. Özetle sadece aşıya, sağlıklı gıdalara daraldığımızda kök nedenlerden uzaklaşacağımız, farklı tablolarla sağlık sorunlarını yaşamaya devam edeceğimizin altını çiziyorduk. Bu daralma ile toplumsal sağlık elde edilemez. Hatta sermayenin çok daha fazla işine yarar diyorduk. Organik gıda pazarının her geçen gün büyüdüğünü buna rağmen hastalıklardaki artışın devam ettiğini aktarmaya çalışıyorduk. Toplumsal sağlık için herhangi bir sağlık sorununa daralmadan, yine herhangi bir ara nedene daralmadan en genel haliyle sağlık sorunlarını ve kök nedenlerini tartışabilmeliyiz. Freudenberg, 2020 yılında yaptığı sunumda 21 yüzyıl Halk Sağlığı Kıyametleri olarak şunlara yer veriyor:
Bunların tümü aynı sorgulamayı zorunda kılıyor. Her birini tek tek ele aldığımız da bir diğerini unutma, tıbbi alana daralma riskimiz çok fazla. Biz COVID-19 dedik iklim krizini unuttuk, iklim krizi diyeceğiz, güvencesiz çalışma koşullarını unutacağız, savaşı unutacağız bunların tümü sağlık için tehdit. Bunları birlikte düşündüğümüzde bizim yeni bir sağlık algısını ve yeni bir sağlık sistemini her boyutu ile konuşmamız gerçeği ile yüzleşiyoruz. Buraya kadar daha çok toplumsal sağlık ve onu tehdit eden kök nedenlerinde yoğunlaştık. Sunuma yeni bir sağlık sistemi tartışması ile devam edeceğim.
Sağlık Sistemlerinde Birikimimiz
Sömürü ve Tahükküm ilişkilerinden arındırılmış sağlık sistemi deneyimlerimiz
Yeni bir sağlık sistemi tartışması için kurucu ilkeler neler olabilir sorusuna yanıt için geçmiş birikimimiz bizler için yol gösterici olacaktır.
Sömürü ve tahükkümden arındırılmış sağlık sistemi birikimimiz nedir? İkisine birlikte bakmak gerektiğini düşünüyorum. Sermayeyi, sömürü tek başına almak, tahükküm, tek başına almak bana göre doğru değil. Çünkü ikisini birlikte almamız gerekli ikisi birlikte yürüyen bir süreç. Bazen tahükküm bazen de sömürüye karşı mücadele öne çıksa da sağlık sistemlerinin kurumsallaşmasında sınıf mücadelesi, ezilen halklar mücadelesi ve geleneklerin (toplumun kendi sağaltma gücü) ciddi rol oynadığını görüyoruz. Bunun yanında sağlık sistemlerinin kurumsallaşmasında kapitalizmin ihtiyaçlarının da rolünün büyük olduğunun altını çizmeliyiz. Toplumsal mücadeleler ve kapitalizmin güncel ihtiyaçları buluştuğu kritik dönemeçlerde sağlık sistemleri kurulmuş. Kendiliğinden olan bir süreç değil, o anlamda bunu sadece kapitalizm olarak okumak doğru değil, sadece toplumsal mücadeleyle okumakta doğru değil. Yine sağlık sistemlerinin inşasında üretici güçlerin gelişimini de unutmamalıyız. Özellikle sağlık alanında üretici güçlerdeki gelişimin, sağlık sistemlerinde güncel değişiklikleri de zorunlu kıldığını not edelim.
Sınıf mücadelesi-toplumsal mücadelelerin sağlık sistemlerine etkisinin belirgin olduğu eşikleri şu şekilde dönemselleştirebiliriz:
- 19 yy sonu
- Erken 20. yy
- İkinci dünya savaşı sonrası
- 1970’ler, 1980’ler ve 1990’lar sonrası sağlık hizmetlerine müdahaleler
Bu dönemleştirmenin sadece sağlık sistemleri için değil sosyal bilimci hocalarımız farklı anlatılarında da sık rastladığımızı da hatırlatalım. Ekonomi-politik ve siyasal alan ve toplumsal güç ilişkilerinin etkisi ile sağlık sistemlerinin kurumsallaşmanın eşzamanlılığına dikkat çekmek istiyorum.
Sağlık sistemleri ile birikimimizi analiz eden literatürde özellikle finansman odaklanıldığına ve bununla birlikte sağlık örgütlenmesine yoğunlaşıldığını görüyoruz. Sağlık sisteminin finansmanı sigorta mı olacak vergi mi olacak sorusuna yanıt aranması ve sağlık örgütlenmesinin basamaklandırılmış şekilde nasıl örgütleneceği (birinci basamak, ikinci basamak ve üçüncü basamak) üzerine yoğunlaşan bir literatüre sahibiz. Ancak halk sağlığı hizmetleri dediğimiz hava kirliliği, su kirliliği, kentsel altyapı, belediyecilik hizmetleri vb. halk sağlığını doğrudan etkileyecek hizmetlerin örgütlenmesi daha az tartışılıyor. Hizmet üretim sürecine (emek süreci) sağlık emekçilerinin katılımı ve sağlık hizmetlerine toplum katılımı neredeyse hiç ele alınmıyor. Dünyadaki sağlık hizmetlerinin öncülleri olan kadın sağlıkçılar, onların gelenekleri tartışmalarımızda yeterince yer bulmuyor. Toplumun kendini sağaltma gücü-geleneği de yeterince yer bulmuyor.
En erken dönem sağlık mühendisliği önlemleri (temiz su kaynaklarının sağlanması, etkin kanalizasyon ve drenaj önlemleri, endüstriyel akıntıların kontrol edilmesive kişisel ve çevresel temizlikte yeni standartların oluşturulması vb.), günümüzde çevre sağlığı hizmetleri dediğimiz, büyük oranda belediye sağlık hizmetleri olarak tanımlayabileceğimiz hizmetler öne çıkıyor. Bu hizmetler 19 yüzyılın ikinci yarsında, 1860’lara 70’lere denk gelen perspektif. Güncel sorunlar ile daha da karmaşıklaşmış hizmetler. Bu hizmetlere daralmış bir halk sağlığı hizmetleri değil, bunu aşan bir genişlikte halk sağlığı hizmetlerini yeniden konuşmamız gerekir.
Sağlığın finansmanı da literatürde geniş yer tutuyor. Finansmanda vergiye dayalı sistem daha çok benimsediğimiz bir çerçeve olarak karşımıza çıkıyor. Genel bütçe (İngiltere, Yeni Zelanda, Danimarka vb.) ve yerel bütçenin (İsveç, Finlandiya) öne çıktığı ülke örnekleri var. Burada altı çizilen servetin vergilendirilmesinin ve progressive (eşitsizlikleri azaltıcı) vergilendirmenin öneminin altı çiziliyor. Bir de vergiye dayalı sağlık finasmanına bazı ülkelerin daha geç benimsediğinin altını çizmeliyiz. İspanya, İtalya, Yunanistan ve Portekiz faşizmin alt edilmesi sonrası vergiye dayalı sisteme geçmiş ülke örnekleri. Sigorta sistemi ise işçi sınıfı için en erken benimsenen finansman modeli olmuş, sendikalı işçi sayısının artışı ile korele sigorta sistemine geçen ülkeleri görüyoruz. Daha çok 19. Yüzyılın sonu ve 20. Yüzyılın başı sigortanın ön plana çıktığı dönemler. Vergiye dayalı sistem daha çok ikinci dünya savaşını takiben sağlıkta fiansman modeli olarak karşımıza çıkıyor. Yine bu dönemde sigorta sisteminin ‘’sosyal sigorta’’ döndüğü, işveren katkısının arttığı,devletin de finansmana katkı vermeye başladığı, tüm ailenin hizmetten yararlandığı ve yararlanan hizmet yelpazesinin genişlediği, cepten ödemelerin azaldığı bir olumlu hal aldığının altını çizmeliyiz. Yine fon yönetiminde ve hizmet yelpazesinin belirlenmesinde işçi sınıfının ve toplumun örgütlü güçleri ile var olmaya çalıştıklarını da not etmeliyiz. Bu finansman modellerinin kapitalist yoplum içinde sağlık finansmanı örnekleri olduğunu da unutmamalıyız. İşçi sınıfının güçlü olduğu dönemlerde hangi model olursa olsun güçlü işlediğini söyleyebiliriz. Parasız (ücretsiz) sağlık diye tanımladığımızda karşımıza sosyalist ülkeler çıkıyor. Sovyet Sosyalist Cumhuriyetler Birliği (SSCB), ilk işçi sınıfı devleti ile tüm dünyada sağlık hizmetinin doğuştan gelen bir hak olduğu ve parasız bir şekilde kamu tarafından sağlanması yaşama geçiriliyor. Bu durumun tüm işçi sınıfı mücadelesini ve kapitalist düzen içinde dahi olsa sağlık finansmanı için yol gösterici olduğunu hatırlatmalıyız. İkinci dünya savaşını takiben Doğu Bloku diye bildiğimiz tüm sosyalist ülkelerde parasız sağlık benzer şekilde yaşama geçiriliyor. Bunu takiben Çin, Küba, Vietnam gibi sömürge karşıtı mücadele ile şekillenen sosyalist ülkelerde parasız sağlık örneklerini görmeye başlıyoruz. Ama burada bitmiyor anlattıklarımız. Parlamenter yol ile sosyalizmin inşasında ciddi kazanım elde eden Allende’nin Şili’sinde ulusal sağlık sistemi yaşama geçiriliyor, parasız sağlık için adım atılıyor. Bu kazanım ABD destekli Pinochet’in faşist cuntası ile yok ediliyor. Cunta’nın bakanlarından Pinera neoliberal sağlık reformları için ilk adım atılan ülke oluyor, sağlıkta sigorta sistemine geçiliyor, hem de özel sağlık sigortasına… Sağlık sigortasının yönetimi özel finans şirketlerine devrediliyor. Daha güncel örnek olarak Venezuela’yı verebiliriz. Burada da parasız sağlık için çabaların yoğunlaştırıldığını biliyoruz. Yine Venezüella’da Chavez’in ağırlıklı olduğu yerlerde daha farklı bir sağlık sistemi varken Otonomcuların ağırlıklı olduğu yerlerde topluma dayalı bir sistem inşası için güçlü adımlar atılıyor. Otonomcuların olduğu yerde toplum katılımı öne çıktığı, doğrudan demokrasi deneyiminin sağlıkta da karşılık bulduğunu not edelim. Zapatista’ları da sağlık alanında yaptıkları oldukça radikal yaklaşımını da mutlaka not etmeliyiz. Sağlıkta özyönetim, kültüre ve geleneğe bağlılık, sağlık hizmetinin toplumsallığı ve kadın sağlık hareketi özellikleri ile ayrıntılı gündeme almamız gereken bir deneyim. Özgül Saki arkadaşımızın sunumunda ayrıntılı bilgi elde ettik zaten.
Önemli bir birikimimiz de sağlık örgütlenmesi. Bu birikimde öne çıkanlar şunlar:
- Basamaklandırılmış sağlık hizmeti
- Birinci basamak
- Genel hastaneler
- Eğitim hastaneleri ve özel dal hastaneleri
- Enstitüler
- Halk Sağlığı laboratuvarları
- Nüfus ve bölge esaslı örgütlenmiş birinci basamak hizmetler
- Koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik (Bütüncül koruyucu hizmetler)
- Birinci basamak örgütlenmesi yaşam alanları, çalışma yaşamı, okul, vb. yaygınlaşması
- Bulaşıcı hastalıkların kontrolü
- İşçi Sağlığı hizmetlerinin örgütlenmesi
Bunların tümünün en erken kurumsallaştığı ülke dünyada Sovyet Sosyalist Cumhuriyetler Birliği bunu da söylememiz gerekiyor. Daha toplumun içine gömülü, toplumla buluşmuş ülke örneği olarak da Küba’yı verebiliriz. Nüfus ve bölgeye dayalı, koruyucu hizmetlerin baskın olduğu Aile Hekimliği sistemi. Her 150 aileye bir aile hekimi ve aile sağlığı hemşiresinin hizmet verdiği birinci basamak sağlık sistemi. Daha çok aile hekimlerini bildiğimiz, hemşirelerin verdiği ıskaladığımız bir birinci basamak hizmet. Aslında çok büyük bir hemşire hizmeti var. Yine topluma gömülü kadın meclislerinin sağlık hizmetlerine doğrudan katkısını görebiliriz. Buradan toplum katılımına gelirsek dün ilk oturumdan beri katılımcı demokrasi tartışıyoruz. Sağlıkta bununla ilgili deneyim nedir dersek kapitalist ülkelerde bu deneyim çok sınırlı olduğunu not etmeliyiz. Çok büyük bir toplum katılım deneyimleri yok bu ülkelerde, daha çok kurullar konseyler şeklinde bürokratik yapılar var. Örneğin Fransa’da hizmet paketinin belirlenmesinde devreye girebiliyor otonom yerel sağlık sistemi olan ülkeler olarak İsveç, Finlandiya, İspanya, İtalya gibi ülkeleri örnek verebiliriz. Pandemi ile birlikte bu ülkelerin birikimlerinin hızla yok edildiğini görmüş olduk. İsveç dahil sağlık sistemlerinde neoliberal sağlık reformuna tanık olduğumuz ülkeler. Tüm bunların yanında Avustralya’da komüniteryan hak talepleri dediğimiz bir örgütlenme var, Gavin Mooney’in ‘’Ulusların Sağlığı’’ adında bir kitabında buna yer veriyor. Kitapta sadece Avustralya değil tüm dünyadaki toplum katılımı örneklerine (Hindistan Kerala eyaleti gibi) yer veriyor. Bununla birlikte Latin Amerika’ya baktığınızda toplum katılımıyla ilgili çok sayıda özyönetim örneği deneyimi var. Bu deneyimin bolluğunu bilmemiz gerekir. Küba’nın her düzeyde meclisler var. En tabandan en genele kadar. En altta belediye düzeyinde meclis var, eyalet düzeyinde de ve ulusal düzeyde meclisi var, tek bir düzeyde değil çok düzeyde meclisler var. Mahalle düzeyinde Devrim Savunma Komiteleri, sağlıkla da ilgileniyor. Yine Küba İşci Sendikaları, Küba Kadın Federasyonu ve Küçük Çiftçiler Federasyonu var. Bir toplumun örgütlü olma hali bence kıymetli sağlık emekçilerinin örgütlülüğü daha çok genel üretimdeki örgütlülükle ilgili onu burada da söyleyebiliriz. Özellikle Devrim Savunma Komiteleri benzeri örgütlenmelerin Çin’de ve Sovyetler’de benzerlerinin olduğunu hatırlatmak isterim. Şili Allende’sinde de Halk katılımı (Mahalle Sağlık Merkezleri-“Paritario” (yürütmesi), Yerel sağlık konseyi, Politik iradesi olan 400 yerel sağlık konseyi) ve Sağlık hizmetlerinin demokratikleştirilmesi (Her serviste, hekim, hemşire, hastabakıcı, müstahdem, vb. temsilcilerinden oluşan bir yönetim konseyi, Hastane yönetim konseyi ve Halk denetimi) deneyimlerinin altını çizmeliyiz. Şili’de 70’lerden başlayan birikimiz günümüzde başka bir aşamaya geçmeyi zorluyor, Galip Hocanın anlattıkları bize bunu düşündürüyor. Hocamın dediği Şili’ye dediğimiz tüm sürecin deneyimini biz içerleyip aşmak zorundayız. Bu deneyimler hepimizin deneyimi diye düşünüyorum ve dikkat ederseniz demokratikleşmede üretim alanına da girmişler sadece mahallede değil.
Nikaragua’nın desantralizasyon deneyimi (bölge sağlık planları) ve sağlık hizmetlerinin demokratik denetimi deneyimine de yer vermeliyiz. Sandinistler, sağlık hizmetlerinin demokratik denetimini Sandinista Savunma Komiteleri (ev blokları temelinde örgütlenme), Nikaragualı Kadınlar Örgütü Taran İşçileri Birliği ve Sandinist İşçi Konfederasyonu ile gerçekleştirmeyi hedeflediler.
Aynı şey Venezuela için de geçerli. Mission Bario Adentro, mahalle içindeki görev anlamına geliyor. Özellikle özyönetim mücadeleleri baskın olduğu yerlerde yaşama geçiriliyor. Sağlık komitelerini görüyoruz. Yerel topluluklar özyönetimde kritik önemde. En önemli dayanağı bu topluluklar ile onlarla birlikte yaşayan hekimler arasında güçlü bağlar kurması.
Bolivya Anayasası da bizler için derslerle dolu… Bolivya’nın özgürleşme ve su mücadeleleri anayasada karşılık bulmuş. Yerli topluluklar, ekoloji, kadın, sağlık ve kooperatifçilik gibi başlıklar anayasa da yer bulmuş:
- Yerel topluluklar (Komüniter)
- Çok kültürlülük
- Katılımcı demokrasi – özyönetim
- İnsan hakları (sosyal haklar dahil)
- Sömürgecilik karşıtı mücadelenin etkisi
- Eşitlik ve özgürlük
- Ekoloji
- Kadın eşit temsiliyet
- Sağlık hakkı
- Kooperatifçilik
Kerala eyaleti pandemi döneminde önümüze çıkan komünistlerin yönetiminde olduğu bir coğrafya. Diğer Hindistan eyaletlerine göre pandemiden daha etkileniyor, toplum katılımın öne çıktığı bir mücadele örneklerine tanıklık ediyoruz.
Zapatistalar yerli kültürüyle Batı tıbbının bir sentezine dayanan yeni bir yaklaşımı öne çıkartıyor. Subcomandante Marcos, ‘’sadece hastalıkları tedavi etmeyi amaçlamıyoruz, maya kültürünü esas alan otonom ve daha iyi bir sağlık sistemi yaratıyoruz’’ diyerek bir toplumun kültürünün hizmete entegre edilmesi ile ilgili en büyük örneği yaşama geçiriyor.
Yetiştirilen sağlıkçıların zihniyetinin de farklı olması gerekir onun için sağlıkçı eğitimi de burada kritik. Küba sağlık örgütlenmesinde çok sayıda ve çeşitlilikte sağlık emekçisi yetiştirmiştir. Topluma dayalı eğitim ve ideolojik eğitim belirleyici olmuştur. 1990’lar sonrası geleneksel sağlık müfredatın içine sokulmuştur. Küba’nın yanında enternasyonalist dayanışma örneği ile Venezüella’da da Bario Adentro’larda hizmet veren hekimlerin yetiştirilmesine katkı sağlıyor. Steve Brouwe’in ‘’Devrimci Doktorlar kitabı’’ bu konuda derslerle dolu.
Tüm bunların yanında daha az deneyimiz ya da bilgimiz olan konular da var:
- Sağlık emekçilerinin özyönetimi
- Emeğin örgütlenmesi
- Kadın sağlık hareketi
- Anadilinde sağlık
- Sağlıkta iktidarlaşma – Tıbbi iktidar
- Gelenek (Toplumun sağlık birikimi)
- Toplum katılımı – Sağlıkta özyönetim
- Sağlığın kültürleşmesi
- Uygun teknoloji kullanımı
Sağlık hizmet üretiminde, sağlık yönetiminde sağlık emekçilerinin karar sürecine katılımı, özyönetime dair deneyimlerimiz oldukça kısıtlı. Yine emeğin örgütlenmesi, sendikalaşması ile ilgili çok bilgimiz yok. Kadın sağlık hareketi neredeyse yok sayılmış durumda. Anadilinde sağlık tartışması literatürde çok yer edinmemiş. Sağlıkta iktidarlaşma, patriyarkal tıp, tıbbı iktidar meselesini çok görmüyoruz, toplumun sağlık birikimi nasıl içselleştirdiği ile ilgili Çin örneği var onun dışında çok fazla yok. Teknolojiyi sağlık hizmetlerine nasıl entegre ettiğine dair çok az bilgi var.
Bunlar deneyimlerimizde görmediğimiz konu başlıkları. Bunların yanında güncel sorunlarımız var. Kışkırtılmış talep var. Toplumun hastanelerden çok büyük bir beklentisi var. Tıbbı endüstriyalizm dediğimiz, aşırı ve uygunsuz teknoloji kullanımı söz konusu. Tıbbi iktidar çok baskın, sağlık hizmetlerinin metalaşması, yaşamın tıbbileşmesi, sağlığın tıbbileşmesi, hizmetlerinde parçalanması güncel sorunlarımız.
Dünya deneyiminde aşılamayanlar ile güncel sorunların ikisi birlikte karşımızda ciddi bir engel olarak duruyor. Nasıl bir sağlık sistemi tartışması bur sorulara yanıt vermeli.
Nasıl bir sağlık sistemi tartışmasına kurucu ilkeler ile başlayabiliriz. Kıymetli olan önce sağlıklı olmamız gerekir. Bu tespit oldukça kıymetli. Bu perspektifin toplumla buluşturulması çok önemli. Toplumun bu konuda ikna olması kritik. Toplum sağlıksız bedende yürütülen sağlıklı hizmetlerine odaklanmış durumda. Bu genel bilginin hatırlatılması anlamında Dünya Sağlık Örgütü’nün liberal bir slaytını sizlerle paylaşıyorum:
Şunu söylüyor sağlıklı olma haline katkı anlamında tıbbi hizmetlerin katkısı sadece %15’i, %5’i de genetik deniyor. Geri kalan %80 çevresel (%55) ve davranışsal faktörlerden (%25) oluşuyor. Biz bu kaba gerçeği konuşmak, çok konuşmak zorundayız. Bizi sağlıksız kılan şeyler ve bunlara karşı ne yapılabilir diye bir halk sağlığı kitabından bir alıntıyı slayta ekledim.
Sağ tarafta küresel sağlık sorunları listelenmiş, sol tarafta da müdahale olarak neyin etkili olduğu gösterilmeye çalışılmış. Halk Sağlığı müdahaleleri ve bireysel müdahalelere yer verilmiş. Hep eğitim şart diyoruz ya, eğitim en az etkisi olan müdahale olarak gösterilmiş. Burada yoksullukla mücadele en kritik olanı yoksullukla mücadele sosyal ekonomik faktörlerin düzeltilmesi. Yoksulluk ile nasıl hesaplaşacağız, yoksulluğu nasıl azaltacağız sorusuna yanıt verilmemiş tabii ki… Konu politize olunca resmi halk sağlığı literatürü sessiz kalıyor.
Bununla birlikte muhalif yazın bu konuda artan katkılar sağlıyor. Güncel makaleler var, bir iki tane paylaşacağım. Halk sağlığı camiasında şu ana kadar konuşulmamış birçok konu son iki yıldır çok konuşuluyor. Pandemi tartışmaları ateşledi. Kapitalizme kapitalizm denilmeye başlandı, daha önce çok denilmiyordu.
Nicholas Freudenberg ‘’At Work Cost, Modern Capitalism and The Future of Health’’ isimli kitabında ‘’Çağımızın sağlık krizlerini incelerken neden kapitalizmi görmezden geliyoruz?’’ sorusunu soruyor. 21. yüzyıl kapitalizminin temel özelliklerinin hastalıkların küresel yüküne ve uluslar içinde/arasında sağlık eşitsizliklerinde katkısını ele alıyor. Sağlık krizlerini incelerken kapitalizmi görmezden gelirsek biz ayrıntı ile uğraşmış oluruz kaba gerçeği ıskalarız diyor. Beş tane güncel yayın daha paylaşıyorum.
- Kapitalizm patojenik hastalık üretir diye bir makale. (Sell SK, Williams OD. (2020) Health under capitalism: a global political economy of structural pathogenesis. REVIEW OF INTERNATIONAL POLITICAL ECONOMY, 27 (1): 1–25)
- Küresel kapitalizm, sağlığın küresel bir toplumsal belirleyicisidir isimli Flynn’ın makalesi. (Flynn MB (2021) Global capitalism as a societal determinant of health: A conceptual framework. Social Science & Medicine. Vol: 268, January 2021, 113530)
- ‘’Felaket kapitalizmi ve Irkçı kapitalizm el ele- Taiwo OO, Fehrenbacher AE, Cooke A (2021) Material Insecurity, Racial Capitalism, and Public Health. The Hasting Report Center. 5 (6)’’ ve ‘’Irkçı-Irksallaştırılmış Kapitalizm ve Halk Sağlığı – McClure ES, Vasudevan P, Bailey Z, Patel S, Robinson WR (2020) Racial Capitalism Within Public Health—How Occupational Settings Drive COVID-19 Disparities. American Journal of Epidemiology, 189 (11): 1244–1253’’ isimli iki makale. Bu iki makale hem merkezi kapitalizm içindeki göçmenler hem de sömürge coğrafyalar (Brezilya, Türkiye, Hindistan, vb.) için de oldukça kıymetli olduğunu düşünüyorum. Felaket Kapitalizmi ve Irkçı-ırksallaştırılmış kapitalizmin el ele halk sağlığını tehdit ettiğini, ırkçılığın kapitalizme içkin bir mesele olduğunu söylüyor. Sınıf içerisinde hiyerarşi katmanlaştırır, sınıfı birbirine düşürür, gerçeği görünmez kılar ve bu özellikleri ırkçılık, yani ırkçı-ırksallaştırılmış kapitalizm halk sağlığına en büyük tehditi oluşturur diyor. Buna yönelik çok sayıda örnek paylaşıyor.
Dört tane, bir de sosyal cinayetleri eklersek beş tane güncel makale var iki yılda benim rastlayabildiklerim. Eminim ki, çok daha fazlası vardır. Burada şunu söylemeye çalışıyorum, bunlar bilimsel yayınlar… Bilimsel yayınlar bu kadar radikalleşmiş ise biz daha ‘’masum’’ bir dil ile gidemeyiz. ‘’Masum’’ diyorum, dilimiz o kadar mütevazi ki, ortalamacı, ılımlı, sistem içi bir dil… Bunu Mustafa Hoca çok ayrıntı konuştu. Tamamen katılıyorum, analizleri daha net yapmalıyız. Burada kritik ayrıntı şu pandemiyi önleyemeyen ve kontrol edemeyen küresel kapitalizmin de resterasyon peşinde. Bu restorasyon da devletçilik yeniden gelebilir kamulaştırma diye gelebilir, kapitalist bir seçenek olarak. Örneğin sağlık alanında halk sağlığı hizmetlerinin güçlendirmesi diye geliyor gündemimize. Dijital teknolojik dönüşüm, burada devreye giriyor, sistemin tüm günahlarını dijital teknolojinin gücü ile aşmaya çalışıyorlar. Üretici güçlerin gelişimi eksenli güçlü bir hamle kapitalistlerden geliyor.
Siyasal mücadele ile sağlık alanındaki mücadele birlikte, birbirinden ayrı yürütülemez. Siyasal alanın temel sorunsalı ‘’biz restorasyon mu yapacağız,’’ yoksa sabahki oturumlardan iki oturumu düşündüğümüzde ‘’inşa mı yapacağız?’’ üzerine. Sağlık alanı içinde bu ikilem geçerli. İnşa yapacaksak ayrı bir dili tutturmamız gerekiyor diye söylüyorum ve orada Mustafa hocaya pas veriyorum. Biz SES’de eğitimlere başladık tartışmanın önünü açıyoruz. Kolektif aklımızı sağlık alanının yeniden inşası yönlü yoğunlaşmaya ayıralım istiyoruz.
Sağlık alanının inşasına yönelik bu tartışmayı yönetirken yeni bir sağlık sistemi çok ilgi çekmiyor. Bunun adlandırılması kıymetli. Ben şimdilik ‘’Demokratik Sağlık Sistemi’’ ismi ile gündemleştirmeye çalışıyorum, isimde ısrarcı değilim. Daha çok içerik ve kurucu ilkeleri belirlemek gerektiğini düşünüyorum.
Bunun iki bileşeni var.
İlki sağlık emekçilerinin sağlık hizmeti üretiminde özne olması, sağlıkçı meclisleri. Biz özne değiliz şu anda hastanedeki yürütülen hizmetlerde biz özne değiliz. Birinci basamakta özne değiliz, bize ne söylenirse onu yapıyoruz. SGK ne söylerse onu yapıyoruz. Başhekim ne söylerse onu yapıyoruz bizim irademiz sağlık hizmeti üretiminde yansımış durumda değil. Bu yabancılaşmadan kurtulmaya ihtiyacımız var.
İkincisi toplum hiç yok sağlık meclisi yani toplum sağlık tartışmasında hiç yok.
Son bir buçuk iki yıldır yürütülen TTB mücadelesinde ‘’Emek Bizim Söz Bizim‘’diye üretilen slogan benimsendi. Ağustos’tan (2021) beri bunu söylüyor. Emek Bizim Söz Bizim derken bu eşittir ücret mi, yoksa mesleki otonomi özerklik mi, yoksa ikisi birlikte mi? Ağırlıklı ücrete geliyor ücret mücadelesini aşan bir dile ihtiyacımız var. Burada sağlıkçı meclislerini ben emek bizim söz bizim sloganı eşliğinde tartışmaya açıldığını söylüyorum.
İkinci bileşen de Sağlık Meclisleri, form olarak toplumun sağlık üzerinden özneleşmesi. Toplumsal Sağlık inşası için mücadele yürütmesi. TTB’nin geçen yılki (2021) genel kurulunda şu slogan kullanıldı: ‘’Kapitalizme, Patriyarkaya, Ekolojik Krize, Pandemilere Karşı Toplum Sağlık Mücadelesini Büyütüyoruz‘’
Bu toplumsal sağlık tartışmasını hem toplumun özneleşmesi (Sağlık Meclisleri) hem de Toplumsal Sağlık hedefli radikal dönüşümleri öne çıkaran mücadele ile güçlendirilmesi gerekiyor. Sunumun başından beri toplumsal sağlığı oldukça geniş perspektifte ele alma ve topluma benimsetme yönlü çaba göstermeliyiz. Burada ikinci bir mesele toplumun özne olarak sağlıkta söz sahibi olması. Burada tıbbi iktidar ve tıbbi iktidarın aracısı sağlık emekçilerinin de iktidardan arındırılması kritik önem taşıyor.
Kurucu ilkeler bağlamında Eylül 2021 yılına kadar şunları dile getirip tartışmaya açtık.
Toplum, kamu yararı ilk kurucu ilke olarak yer alıyor. Burada da kamuyu kullanırken korkuyorum, çünkü ülkemizde daha çok devlet çağrışımı yapıyor. Sağolsun sabah Mustafa Hoca açtığı için toplum (kamu) yararı ilkesine, doğa yararını da eklemek gerekiyor. Doğayı yok sayan bir hatta ilerleyemeyiz. Bu ilkelerde Eylül’den bu yana biraz daha yol aldık, kurucu ilkeleri güncelledik, genişlettik, bu haliyle tartışmaya açıyoruz. TTB’nin Pandeminin ikinci yılı değerlendirme raporunda sekizinci bölümü tümden buna ayırdık. Bu bölümde ‘’Toplumsal sağlık anlayışıyla yeni bir Sağlık Sistemi-Kurucu ilkeler’’ yazısına da yer verdik.
Sunumu bitirirken abimiz Ata Soyer’i saygıyla anıyorum. Bizlere sağlıktan politikaya değil, politikadan sağlığa giden yaklaşımla, bir analiz süreci gitmenin gerekliliği ve toplumsal mücadeleler ile ilişkilendirilmeyen tartışmaların işlevsiz kalacağı ve sınanamayacağını öğreten, yol gösteren, bizleri mücadelenin içinde eğiten abimize, Ata abimize bu sunumu atfediyorum, teşekkürler.
