Atasoyer Atasoyer
İlişkili İçerikler
(Haziran 2013, Diyarbakır Tabip Odası bülteni için hazırlanmıştır)
Sağlık alanı başta olmak üzere çok sayıda devletle (kamu hizmeti) ilgili hizmet alanlarının deforme edilmesi, ardından dönüştürülmesi şeklinde tanımlayacağımız kamu hizmetlerinin metalaştırılmasının güncel bir aracısı Kamu-Özel Ortaklığı (KÖO). İşbirliği şeklinde de kullanılıyor. Ortaklıktan (işbirliğinden) kasıt hastanelerin yeniden inşa edilerek donatılması, geçici ya da kalıcı sağlık hizmetlerine sermaye gruplarının (tikel sermayelerden oluşan konsorsiyumların) girmesi şeklinde süreç özetlenebilir.
Kapitalizmin krizlerinin bir parçası olarak gündemleşen neoliberal politikaların bir uzantısı. Dün genelleşmiş sermayenin kolektif uzun dönemli çıkarı ve artı değer sızdırmaya elverişli olmama, dünya işçi sınıfının mücadelesinin de etkisiyle kamu hizmeti olarak yapılandırılan sağlık, eğitim vb. hizmetlerin tikel sermayenin at koşturduğu alanlar haline gelmesi.
Sınıflar üstü, tarafsız değil her zaman Kapitalist Devlet
İkinci dünya sınıfında şekillenen sınıflar üstü devlet yanılgısına yol açan sosyal devlet-refah devleti. Kapitalizmin krizi sonrası yeniden yapılanma sürecinde minimal devlet, düzenleyici devlet duraklarından sonra karşımıza çıkan girişimci devlet (şirket gibi devlet). Sosyali de girişimcisi de öz itibarıyla aynı, kapitalist devlet. Sermayenin kolektif çıkarlarının garantörü yapı devlet. Bu çıkar her dönem için aynı değil. Sağlık açısından ele alındığında kapitalizmin inşa döneminde emek gücünün yeniden üretimi diye adlandırılan, ertesi sabah işe başlamaya sahip emekçilerin sağlanması sorumluluğu sağlık emekçilerine, ideolojik alt yapılarının hazırlanması ise eğitimcilerine bırakılmış durumda. İkinci dünya savaşı ile birlikte bu sorumluluk daha da görünür hale gelir. Emekçilerin sınıf mücadelesinin gücü, emekçi iktidarlarının oluşturduğu tehdite yanıt olarak sosyal görünümü ön planda olan işlev de sürece eklenir. Böylelikle bir yandan emek gücü yeniden üretilirken bir yandan da emekçilerin taleplerinin yerine getirildiği izlenimi verilir. Bu dönem için akılda tutulması zorunlu olan bir özellik sağlık alanının artı değer sızdırmaya uygun üretici güçlere sahip olmaması gerçekliğidir. 1970’lerle birlikte kapitalizmin dünya çapında krizi ile gündeme gelen neoliberal politikalar yaşamın her alanının metalaştırılmasını zorunlu kılar. Metalaşma dalgasından devlet ya da kamu hizmetleri diye tanımlanan hizmetler de (eğitim, sağlık) nasibini alır. Devlet sınıflar üstü, tarafsız konumundan uzaklaşır. Krizden çıkma adına devlet (genelleşmiş sermaye, devletleşmiş sermaye) tekel olarak kapattığı sağlık alanında tikel sermaye grupları adına çekilir, aynı zaman da devlet kurumları kapitalist bir işletme gibi çalışmaya başlar. Sağlık sektörü hızla sermaye birikim sürecine katkı sağlayan kapitalist işletmelere döner. (Sağlık alanında üretici güçlerin gelişimi ve dünya çapında emek mücadelesinin zayıflığının da sürecin akışına katkısı unutulmamalıdır. Özellikle tıbbi tanı ve tedavi olanaklarının gelişmesi ve yaygınlaşması, kronik hastalıkların öne çıkması, pazarı diri tutan nüfus vb. bu alanları metalaşma için cazip kılmaktadır.)
Yeniden Yapılan Devlet ve Devletin Sağlık Hizmetlerine Müdahalesi
Türkiye’de devletin yeniden yapılanması 1980’lerin başından bu yana adım adım inşa edilen neoliberal otoriter devlet olarak şekillenmektedir. Neoliberalin devlet bir yandan sermaye birikiminin sektörel/bölgesel temelde yeniden örgütlenişine daha hızlı tepki verecek biçimde farklı ölçeklerde toplumsal dokuya daha derinden nüfuz edebilecek kadar esnekleşme; öte yandan tüm bu farklı ölçeklerde birikim sürecini aynı yönde harekete geçirebilecek denli merkezileşebilme mekanizmalarına sahip olduğu ifade edilmektedir (Oğuz Ş, 2012).
Neoliberal politikaların gündeme geldiği günümüzde sermaye artık daha arsızdır, kendini gizleme bir yana hem genelleşmiş hem de sermayeler arası çatışmanın (paylaşımın) düzenlenmesinde devleti daha ayan beyan kullanmaya başlamış, yeni kurumsallaşmalara gitmiştir. 2001 yılında kurulan Yatırım Ortamını İyileştirme Koordinasyon Kurulu (YOİKK), kendini kamu ve özel sektörün etkin bir işbirliği içinde çalıştığı kurumsallaşmış bir oluşum olarak tariflemektedir. Bu kurul hem kamu hem de özel kesiminin belirli birikime ulaşmış sermaye fraksyonlarından oluşmaktadır. Ayrıca sermayenin örgütleri de bu yapıya dahildir. YOİKK sermayenin birikim sürecinde geldiği aşama itibarıyla toplumsal ve kurumsal yapıda birikime engel oluşturacak düzenlemelerin ortadan kaldırılması ve bireysel sermayelerin yatırım yaptığı/yapacağı alanlarla ilgili taleplerin ve politikaların değerlendirilmesi, çatışmaların bütünlük içinde eritilmesi işlevleri görmektedir (Cebeci A, 2011).
Genelleşmiş sermayenin kapitalist devletten güncel beklentileri özel sektör ve sivil toplum işbirliğini sağlayarak yoksulluğa karsı politikalar geliştirme; ademi-merkezileşme, kamu faaliyetlerinde açıklık, bürokratikleşmeden uzaklaşma, vatandaşların katılımının sağlanacağı birlikte yönetme tarzlarını benimseyerek, kanunları yenileme mekanizmalarını hayata geçirerek vatandaş katılımını destekleyerek demokrasiyi kurumsallaştırması; özel girişim ve özel sektör adına uygun ve yeterli koşulların yaratılmasını kolaylaştırma, bunun için “katalizörlük” rolü oynama; piyasanın yetersizlikleri karsısında devlet ve piyasa işbirliği sağlanmasıdır(Güzelsarı S, 2004).
Devlet ile ilgili yeniden yapılanma sürecinde yönetimden yönetişim dönemine geçildiğinin de altı çizilmelidir. Devlet-piyasa karşıtlığı yerine devlet-piyasa-sivil toplum ilişkisine geçilmiştir. Yönetişim ile birlikte devletin bir firma gibi örgütlenmesi gerçekleştirilmektedir. Devlet artık sadece piyasanın önünü açan ve ona destek olan bir aygıt olmaktan çıkıp, piyasadaki aktörlerle eşit ilişki kuran ve piyasanın kurallarıyla davranan bir aygıta dönüşmüştür. Özerklik kisvesi ile piyasa ilişkileri devletin tüm alanlarına yedirilmiştir. Kamu yönetimine şirket yönetim tekniklerinin uygulanması toplam kalite yönetimi, performans denetimi gündemdedir. Devlet aygıtının kar-zarar muhasebesine göre işlemesi ve karın en çoklaştırılması, kamu idaresinin kontrolünün tıpkı bir firma gibi profesyonellere devredilmesi ve firmada olduğu gibi yöneticilerin de kendilerini belirleyecek olanları seçmesi, özetle devletin şirket gibi yönetilmesi gerçekleştirilmektedir (Bayramoğlu S, 2005). Şirketleşen devlete yönelik ipuçları sağlık alanında oldukça fazladır: Hizmet Satın Alma, Kamu Hastane Birlikleri, KÖO ile sağlık kampüsleri dönemine geçilmesi vb.
Sağlıkta Kamu Özel Ortaklığı (KÖO)
Yukarıda kavramsal girişle birlikte KÖO ile neler yapılıyor, bu emekçileri ve sağlık emekçilerini nasıl etkileyecek sorularının yanıtları güncel mücadele için önem arz etmektedir. Ülkemizde yapılmak istenenleri/yapılanları diğer ülkelerde yapılanlarla karşılaştırarak tartışmayı ilerletelim.
KÖO “kazan-kazan” formülü ile sunuluyor… Hem kamu sektörü, hem özel sektör hem de yurttaşlar kazanıyor. Yalan söylerken bile sağlık emekçilerinin kazanan tarafta olmadığı ikrar ediliyor. Kamunun, büyük alt yapı yatırımlarına özel finansman sağlayarak harcama-borçlanma konusunda rahatlama elde ettiği ve teknoloji, bilgi ve beceri eksikliğini özel sektörden sağlayarak gidermesi ile; özel sektörün, sermayesini riske atmadan geri dönüşü büyük ölçüde güvence altına alınmış bir yatırıma girmesi ile; yurttaşlar ise büyük yatırımlara kısa sürede kavuşmaları ve ‘konforlu’ hizmet elde etmeleri nedeniyle kazanacağı iddia ediliyor(Karasu K, 2011).
Şehir hastaneleri, sağlık kampüsleri diye seçim öncesi dile getirilen devasa boyutta memleketin dört bir yanında yeni sağlık kompleksleri. Neredeyse il merkezlerindeki tüm devlet hastanelerinin yenilenmesi projesi. Sermaye için büyük bir pazardan bahsediyoruz. KÖO ihalelerine girme için sermaye birikimi devasa olması gerekiyor. İhaleye tek bir şirket değil şirketler konsarsiyumu girebiliyor. Konsorsiyum da tasarım mühendisleri, inşaat şirketleri, bankacılar, hukukçular, sigorta şirketleri, işletme uzmanları, hukuki, mali ve teknik danışmanlık şirketleri, üretim girdisi sağlayan şirketler, ürünü satın alan kuruluşlar, pazarlamacılardan oluşuyor (Güzelsarı S, 2009). Bu ihalelere en çok sulananlar ise çoğunlukla emlak-inşaat sektörü… ABD’de entegre sağlık kampüsleri şeklindeki KÖO uygulamaları özellikle de emlak piyasasında büyük heyecan yarattığı, KÖO modeliyle inşa edilecek büyük ölçekli yatırımlar, finans, yapı ve yönetim-danışmanlık şirketleri tarafından “rüyadan gerçeğe” şeklinde tanımlandığı unutulmamalıdır. (Karasu K, 2011)
KÖO devasa boyutu kapsamına bakıldığında daha rahat anlaşılacaktır. Bu ihalelerle kira bedeli karşılığında sağlık tesisleri yapımı; sağlık tesislerinin ve eklentilerinin bakımı, onarımı ve yenilenmesi işleri; tıbbi destek hizmetlerinin sunumu; tıbbi hizmetler dışındaki hizmetlerin sunumu; tıbbi hizmetler dışındaki alanların işletilmesi; sağlık tesislerindeki tüm tıbbi ekipmanlar ile mefruşatın sağlanması mümkün kılınmıştır(Karasu K). Hastanenin inşası ve donanımı dışında mevcut devlet hastanelerinde hizmet satın alma gördürülen destek ve tıbbi destek hizmetlerin tümünün kalıcı bir şekilde (25-49 yıllığına) sermayeye devredilmesi. Sermaye istediği takdirde bu hizmetleri alt işverenlere (taşeronlara) devretmesi de mümkün. Özetle büyük sermaye gruplarının, daha küçük ölçekli sermaye gruplarının artı değerlerine de el koyma olanağını elde etmesi. Arzulanan sağlık hizmetlerinin de sermayeye devredilme olanağının sağlayan yasal düzenlemelerin mecliste geçmesi. Özellikle kar getiren sağlık hizmetlerine göz dikilmiş durumda. Sermayenin bu yönde baskısı büyük… (11 Aralık 2012 tarihinde TBMM’ye sunulan “Sağlık Bakanlığınca Kamu Özel İşbirliği Modeli ile Tesis Yaptırılması, Yenilenmesi ve Hizmet Alınması Hakkında Kanun Tasarısı” tasarısında “hizmet bedeli” tanımı “Bedelin bir unsuru olup 657 Sayılı Devlet Memurları Kanununun 36 ıncı maddesinde belirtilen yardımcı hizmetler sınıfı ile sağlık hizmetleri ve yardımcı sağlık hizmetleri sınıfı personeli tarafından yerine getirilmesi gereken hizmetlerden yükleniciye gördürülecek hizmetlerin sunulması karşılığında idare tarafından yükleniciye ödenen ve dönemsel piyasa testi ile güncellenen bedeli” şeklinde ifade edilmektedir. Tasarı sermayenin baskısının hangi düzeyde olacağını açıkça ortaya koymaktadır.)
Dünya örnekleri sermayenin sadece destek ve tıbbi destek hizmetleri ile sınırlı kalmadığı, İngiltere’de özel sektörden klinik hizmetlerinin, Afrika’da sıtma aşılarının, İspanya’da temel sağlık hizmetlerinin, Almanya’da kanser tedavisinin KÖO kapsamına alındığı bilinmektedir (Yılmaz Yusufi F, Karakaş Gültekin D, 2011)
Sağlık emek gücü için KÖO istihdam güvencesizliği, gelir güvencesizliği, iş yoğunlaşması, parçalanma anlamına gelmektedir. Sermaye KÖO ihalesi ile ukdesini altına aldığı hizmetleri alt işverenlere (çok sayıda taşerona) vermesi mümkün, pratik her zaman verdiğini de göstermiştir. Pazarın kaymağını sıyırarak alt işveren üzerinden artı değer sızdırma… İşi alan alt işverenler ise deyim yerinde ise sağlık emekçilerinin canını çıkartarak hem kendileri için hem de ana sermaye grubu için artı değer sızdırması kaçınılmaz gerçeklik olarak karşımızda duruyor. Dahası ihaleyi alan firmalar bu gün için güvenceli görülen işlerin de alt işverene devredilmesi konusunda yaptığı basınçtır. Yani artı değer sızdırmanın yüksek olduğu sağlık hizmetleri… KÖO kazananları arasında sayılan kamu (devlet) görevini yapmış sermayenin çıkarı adına bu sağlık alanından çekilmeye başlamıştır!!! Çekilme her gün daha da ilerleyecek gözükmektedir.
Kritik olan bir tartışma bu ihaleler kira karşılığında olmasıdır, ihale sürecinin tamamlanması ile geri ödemelerin başlamasıdır. Ödeme mevcut hastanelerinin döner sermayeleri ve Sağlık Bakanlığı’nın sorumluluğundadır. SGK’ya hizmet satarak oluşturulan döner sermayeye KÖO geri ödemelerinin de ortak olması söz konusudur. Üstelik ortaklığın uzun süreli olduğu da unutulmamalıdır. Gelir açısından performans kıskacındaki sağlık çalışanları, kira geri ödemeleri için de daha yoğun çalışacaktır. Kira ödemesi öncelikli kalem olması nedeniyle performanstan aldığı ücretin de her geçen gün azalma tehdidinde olacağını söylemek kahinlik olmasa gerek… Üstelik döner sermaye tarafından çalıştırılan sağlık emekçileri, hastanenin her zora girdiği dönemde işten atılması tehdidi mutlaka not edilmelidir. KÖO deneyimi gelişmiş ülkelerin dahi bu süreçte başta hemşireler olmak üzere sağlık çalışanlarının işten atılması örnekleri ile doludur. Sağlık emekçilerinin mücadele gücünün kırılması açısından da KÖO ciddi bir tehdittir. Alt işverene açılan hizmetlerin kapsamı, alt işveren sayısının artması ile aynı işyerinde çok farklı işverenlere ait sağlık emekçilerinin olduğu bir çalışma rejimi yaşama geçecektir.
KÖO ile aynı zamanda ölçek ekonomisine de geçilecektir. Ankara Etlik hastanesinde olduğu gibi var olan yatakların neredeyse 1/3’ü bir araya toplanarak sağlıkta “fabrika düzeni”ne geçiş söz konusudur. Kamu personel rejimi değişikliği ve özelleştirme ile birlikte ele alındığında, taşeron çalıştırmanın ön planda olduğu bir fabrika düzeni (Soyer A, 2010)… Ölçeğin büyümesi aynı zamanda emek üretkenliğinin maksimize edilmesi anlamına gelmektedir. Toplulaşan hastaneler kompleksinde sağlık emekçisinin mekan güvencesi ortadan kalkması, nerde iş varsa oraya yönlendirilmesi söz konusudur. Bu amacın gerçekleştirilmesi olanağı Kamu Hastane Birlikleri projesi ile genel sekreterlerin yetkisine bırakılmış durumdadır. Artık sağlık emekçileri tüm birliğin çalışanları haline getirilmiş, personel hareketliliği genel sekreter ve hastane yöneticilerinin yetkisine bırakılmıştır.
KÖO ile vaaz edilen özel sektörün daha verimli, ucuz ve hızlı olması gerekçeleri ile büyük sağlık kampus yapımının özele devredilmesi, İngiltere örneğinde çökmüştür. İngiltere Sayıştay’ının raporuna göre KÖO ile yapılan binaların %6-7 oranında maliyetin artmasına neden olduğu gösterilmiştir. İskoçya’da da özel sektörün bir hastane inşa edebileceği parayla iki hastane inşa edebileceği ortaya konmuştur. Aynı durum erken bitirme içinde geçerlidir. İngiltere’de 14 yıldır süren, bitirilmeyen projeler söz konusudur. Yani kamunun bu işten karlı çıkmadığı ortadır. Burada kamunun, devletin kapitalist devlet olduğu ve sermayenin uzun dönemli ve güncel çıkarlarına göre davrandığı akılda tutulmalıdır. KÖO kamu-devlet bile bile yapmaktadır, sağlık alanından aşama aşama çekilerek tikel sermaye gruplarının girmesinin yolunu açmaktadır. Sağlık alanının tamamının kar getirmediği düşünüldüğünde kar getiren alanların tikel sermaye gruplarına açıldığı gerçeği görülmelidir. “Karların özelleştirilmesi, zararların toplumsallaştırılması” tanımlanması çok açık bir dille bu süreci özetlemektedir. Yenilenen hastanelerle, sağlık hizmetlerinin geliştirilerek sürdürülmesi olanaklarının elde edilmesi ile de devletin-kamunun meşruiyeti işlevi yerine getirilmektedir.
KOÖ ile amaç bir yandan devletin kendini yeniden üretmesini, yani meşruiyetini sürdürmesini sağlamak, bunu yaparken de hem sermayeye yeni birikim alanları açarak hem de verimliliği artıracak alt yapıyı sağlayarak sermeye birikimini ilerletmektir. KÖO ile bazı riskler kamulaştırılarak, bazı riskler ise sermayenin yönetimine bırakılarak sermayenin birikim süreci hızlandırılmaktadır (Yılmaz Yusufi F, Karakaş Gültekin D, 2011). KÖO sermeye için ise yeni hegemonya stratejisidir. Devlet tarafından piyasanın kurallarından belirli oranda bağışık kılınan mal ve hizmet üretimi alanında, belirli kaynaklardan ayrıcalıklı yararlanma, piyasanın olası riskleri karşısında devletin özel sektöre uzun süreliğine alım güvencesi vermesi, risklerin paylaşılması, mal ve hizmetlerin kâr maksimizasyonunu sağlayacak şekilde tarifelendirilmesi, emeğin denetlenmesi, emek ücretinin sabitlenmesi ve sendikasızlaştırma gibi önlemlerin tümü esas olarak sermaye birikiminin genişletilmesi açısından oldukça önemlidir (Güzelsarı S)
Kaynaklar
Bayramoğlu S (2005) Yönetişim Zihniyeti (Türkiye’de Üst Kurullar ve Siyasal İktidarın Dönüşümü), İletişim yayınları, 1.baskı, İstanbul
Cebeci A (2011) “Kamu Özel Ortaklığı ve Koordinasyonunu Sağlayan Kurum Olarak YOİKK”, Sağlık Alanında Kamu-Özel Ortaklığı Sempozyumu, 6-7 Mayıs 2011, Bursa, TTB yayınları, s: 84-100.
Güzelsarı S (2004) “Kamu Yönetimi Disiplininde Yeni Kamu İşletmeciliği ve Yönetişim Yaklaşımları”, Ankara Ün.Siyasal Bilimler Fak. Gelişme ve Toplum Araştırmaları Merkezi, Tartışma Metinleri, no:66
Güzelsarı S (2009) “Kamu Özel Sektör Ortaklığı Üzerine Eleştirel Bir Değerlendirme”, İçinde: Övgün B. (Ed) KAMU YÖNETİMİ: YAPI İŞLEYİŞ REFORM, 2009, Ankara Üniversitesi Siyasal Bilgiler Fakültesi Yayın No: 598, S:43-78.
Karasu K (2011) “Sağlık Hizmetlerinin Örgütlenmesinde Kamu –Özel Ortaklığı”, Ankara Üniversitesi SBF Dergisi, Cilt 66, No. 3, 2011, s. 217-262
Oğuz Ş (2012) “Türkiye’de Kapitalizmin Küreselleşmesi ve Neoliberal Otoriter Devletin İnşaası”, Mesleki Sağlık ve Güvenlik Dergisi, Temmuz-Aralık 2012, 45-46: 2-15.
Soyer A (2010) “Sağlık Hizmetlerinde “Fabrika” Dönemine Geçiliyor”, Bianet, 18 Haziran 2010, http://www.bianet.org/bianet/siyaset/122812-saglik-hizmetlerinde-fabrika-donemine-geciliyor
Yılmaz Yusufi F, Karakaş Gültekin D (2011) “Devlet/Kamu Üzerine Yeniden Düşünmek…”, Sağlık Alanında Kamu-Özel Ortaklığı Sempozyumu, 6-7 Mayıs 2011, Bursa, TTB yayınları, s: 29-83.
